Содержание
- 1 Послеоперационный период
- 2 НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
- 3 Реабилитация пациента
- 4 Качество жизни после операции на головном мозге
- 5 Показания и противопоказания
- 6 Подготовка
- 7 Виды операции по удалению опухоли головного мозга
- 8 Риски проведения
- 9 Последствия
- 10 Реабилитация
- 11 Сколько живут пациенты?
- 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА Анатомия мягких покровов головы
- 13 Как подготовиться к трепанации черепа?
- 14 Виды последствий
- 15 НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
- 16 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- 17 ВИДЫ ТРЕПАНАЦИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
- 18 Основы краниоцеребральной топографии
- 19 Возможные осложнения
- 20 Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия
- 21 Костно-пластическая трепанация в височной области
- 22 ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами
Послеоперационный период
Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого проведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.
Современная операционная должна быть обеспечена универсальным операционным столом, позволяющим производить на нем любые нейрохирургические операции, в том числе с использованием различных положений больного.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жесткой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные аналоги. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны головы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.
Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее смещение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фиксируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет используют специальные «детские» шипы.
Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время нейрохирургической операции.
С этой целью используется различные оптические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы имеют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирургического вмешательства. Современные нейрохирургические микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в любом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно оптимизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).
Сегодня наряду с обычными нейрохирургическими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фрезы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.
Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирургического инструментария, особенно при манипуляции на глубинных и краниобазальных структурах.
Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.
Любая нейрохирургическая операция требует применения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зависимости от конкретных задач.
Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще используют при рассечении мышц и надкостницы. Биполярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет выполняет функцию манипулятора.
Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулировать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пинцеты с постоянным капельным орошением кончиков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).
Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желатиновая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная целлюлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тромбиновым клеем («Nycomcd»).
В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с формированием фиброзной капсулы. Меньшую тканевую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или полиамида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию.
Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при прохождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 узлов). Плетенные нити состоящие из нескольких волокон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,
Для зашивания кожи чаще используют нерассасывающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узловыми швами из нерассасывающего материала. На мышцы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы.
Для точной интраоперационной локализации глубинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, используются ультразвуковые сканеры, которые дают возможность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.
Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ отображение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Использование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Для исключения гематомы под лоскуты подводятся выпускники в виде резиновых трубок, концы которых остаются под защитной повязкой. По трубкам вытекает кровяная масса, пропитывающая бинт. При значительном промокании повязки, она не меняется, а новый бинт наматывается дополнительно сверху. Если по окончании операции мозговая оболочка зашита не совсем герметично, то в просачивающейся кровяной массе могут появиться следы спинномозговой жидкости.
Выпускные трубки, как правило, снимаются через сутки после завершения хирургического вмешательства. Для предотвращения просачивания спинномозговой жидкости и устранения риска попадания инфекции через участки, где размещались выпускники, накладываются и завязываются провизорные или дополнительные швы.
В первый день после операции необходимо контролировать состояние повязки в области трепанации. Значительное набухание бинтов над прооперированным участком обусловлено послеоперационной гематомой, которая может вызвать быстрое нарастание отека мягких тканей лба и век, кровотечения в области глазниц. Очень опасным последствием, проявляющимся на ранней стадии после трепанации черепа, может стать вторичная ликворея, которая способна спровоцировать инфицирование черепного содержимого, вызвав менингит и энцефалит. В связи с этим, чрезвычайно важно своевременно выявить наличие светлой жидкости в кровяной массе, пропитывающей повязку и принять срочные меры.
После трепанации черепа необходимо соблюдать ряд требований реабилитации: соблюдение гигиены пораженного участка, но без его намачивания в течение длительного срока; исключение физической нагрузки на голову (особенно наклоны головы); выполнение лечебной гимнастики для исключения застойных процессов;
Необходим прием препаратов по разжижению крови и контроль уровня холестерина. Эффективным средством признаны растительные препараты на основе мордовника, душистого и красильного подмаренника, паслена.
После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.
Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации.
Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.
Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых – инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.
Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.
Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.
Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).
Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств
. социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.
НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Традиционный вид операции по удалению опухоли – трепанация черепа. Проводится под общим наркозом и заключается в удалении новообразования через искусственное отверстие в черепной коробке.
После удаления опухоли пациента на очень короткое время выводят из-под действия наркоза. Это необходимо для определения возможной дисфункции потревоженного участка головного мозга.
Как только все необходимые манипуляции будут проведены, кость возвращают в прежнее положение и закрепляют с помощью винтов. Для исключения распространения раковых клеток на здоровые ткани проводится лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга. Это помогает разрушить не попавшие под удаление злокачественные клетки.
Несмотря на то что трепанация считается классическим способом проведения подобной операции на сегодняшний день существует довольно много более щадящих методов хирургического удаления опухоли.
Принцип действия гамма ножа
Какой именно способ хирургического вмешательства использовать при удалении опухоли решает специалист, после осмотра и полного обследования пациента. При возможности, больному могут предложить несколько видов операции на выбор, после чего принимается совместное решение использовать тот способ лечения, который является оптимальным в конкретной ситуации.
Реабилитация пациента
Далеко не всегда отсутствие послеоперационных осложнений зависит от квалификации хирурга. Их возникновение в основном определяется расположением образования, не задевает ли она жизненно важные структуры головного мозга, размера опухоли и обширности процесса. Чем массивнее было хирургическое вмешательство, тем больше необходимо времени для восстановления связи нервных волокон и сосудов.
После операции по удалению опухоли головного мозга последствия могут быть самыми разнообразными. Возможно, нарушение работы пищеварительной и мочеполовых систем, расстройство зрения и слуха, нарушение речи. В большинстве случаев это преходящие явления, которые восстанавливается по мере улучшения работы головного мозга.
Правильность ведения пациента в послеоперационном периоде – это основная составляющая часть его успешного восстановления. Сразу после операции больного переводят в реанимацию для круглосуточного наблюдения медперсонала. Если за этот период не возникает никаких осложнений, то на вторые сутки для дальнейшего лечения и наблюдения пациента переводят в отделение нейрохирургии.
В отдельных случаях проводится лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга. Это является дополнительной гарантией полного разрушения всех раковых клеток.
Уход за таким пациентом включает в себя постоянные перевязки, слежение за тем, что волосистая часть головы оставалась всегда сухой. В противном случае возможно, инфицирование швов. Через 10–14 дней снимают шовные скобы.
Реабилитация после удаления опухоли подразделяется на первичную и отдаленную. В первом случае речь идет о социализации пациента, восстановлении утраченных навыков. Нередко больной заново учиться ходить, пользоваться бытовыми предметами, говорить. Этой работой занимаются профессиональные психологи, логопеды, инструкторы ЛФК.
Отдаленная реабилитация проводится в течение всей жизни пациента. Не рекомендуется летать на самолете и подниматься в горы. Резкие перепады атмосферного давления могут пагубно сказаться на сосудах головного мозга. Категорически запрещен прием алкоголя. Он может спровоцировать развитие судорожного припадка и отека головного мозга – смертельного послеоперационного осложнения.
Качество жизни после операции на головном мозге
Основной вопрос, который волнует больных и их родственников – после операции по удалению головного мозга сколько еще может прожить пациент и каким будет качество его жизни. Такое предположение сложно сделать на этапе первичной диагностики. Чаще всего более благоприятным прогноз будет у тех, у кого новообразование было обнаружено вовремя, при I – II стадии развития. Чем обширнее процесс, тем меньше шансов. После проведения исследований на тему, сколько живут пациенты после операции на головном мозге, было установлено, что обращение к врачу в первые 2 – 3 года (или раньше) после появления опухоли гарантирует излечение и продолжительность жизни более чем в 80% случаев. При обнаружении опухоли в более поздние сроки этот же соотношение не превышает 20%.
На продолжительность и качество операции на головном мозге влияет величина опухоли, обширность процесса, природа новообразования и метастазирование. Только имея на руках данные по всем этим вопросам врач, может сказать о возможном прогнозе хирургического вмешательства.
Стоимость операции по удалению опухоли зависит от вида проведенной врачебной манипуляции, ее объема и клинике, в которой будут иссекать новообразование.
Так, к примеру, в российских клиниках стоимость краниотомии колеблется от 2500$, в зарубежной больнице цена такой же операции составляет несколько десятков тысяч долларов.
Цена эндоскопического метода, который проводится только в ведущих западных клиниках, варьируется от 1500 до 20000$. Полную стоимость того или иного вмешательства может сказать только врач, когда будет знать точные данные по патологии и определит тип необходимого вмешательства.
Операция по удалению опухоли головного мозга нередко является единственным способом, с помощью которого можно спасти жизнь пациента. А вот дальнейшее качество жизни и ее продолжительность зависит от самого больного. Внимательное отношение к своему здоровью, отказ от вредных привычек, выполнение всех рекомендация врача позволит вести полноценный образ жизни без особенных ограничений.
Операция по удалению опухоли головного мозга: основные виды, показания, противопоказания и способы реабилитации
Грамотно проведенная операция по удалению опухоли головного мозга, на сегодняшний день, является одним из самых эффективных и надежных методов лечения данного заболевания.
В зависимости от типа, характера и степени патологии, может осуществляться как полное, так и частичное удаление новообразования.
Перед тем, как решиться на проведение хирургического вмешательства, важно ознакомиться с видами операций, со всеми существующими рисками, а также с наиболее эффективными и действенными реабилитационными методами.
Показания и противопоказания
Известно о нескольких клинических показаниях к проведению хирургической операции по удалению новообразования в структуре мозга.
К показаниям принадлежат следующие состояния:
- опухоль является доброкачественной и не имеет тенденций к росту, однако при этом она сдавливает расположенные вблизи сосуды, нервные окончания и рецепторы, тем самым оказывая негативное воздействие на функции мозговых структур;
- новообразование находится в доступном для хирургического вмешательства месте, а проведение операции влечет за собой гораздо меньшее количество рисков по сравнению с отказом от нее;
- наблюдается быстрый и интенсивный рост опухолевого образования. При этом, по мере его увеличения значительно возрастают и негативные тенденции относительно перехода в злокачественную стадию.
Также существует ряд ситуаций, при которых проведение хирургической операции по удалению новообразования в головном мозгу является недопустимым:
- опухоль перешла в злокачественную стадию и начала поражать окружающие ткани;
- у пациента слишком истощенный организм, что может быть вызвано как возрастными изменениями, так и патологическими процессами;
- локализация опухоли в недоступном месте;
- наличие множественных метастазов, обнаруженных на этапе диагностики опухоли головного мозга;
- состояние, при котором прогноз выживаемости пациента оказывается гораздо более благоприятным с наличием новообразования, нежели после ее удаления хирургическим путем.
Приступая к проведению операции, опытный хирург определяет оптимальную степень удаления новообразования, а также рассчитывает точное место доступа к головному мозгу для того чтобы случайно не нарушить его функциональность.
Подготовка
Успех хирургической операции во многом зависит от правильной подготовки к ней.
Перед операцией пациент должен прекратить употребление любых нестероидных лекарственных препаратов, если они были до этого назначены.
За полмесяца до хирургического вмешательства необходимо полностью оказываться от табачных изделий и спиртных напитков – также следует забыть о них в течение следующей половины месяца после манипуляции.
Доктор назначает проведение таких процедур как анализ крови, электрокардиография и др. Также пациенту назначается прием препаратов, обладающих способностью разжижать кровь.
Обязательным подготовительным этапом является определение аллергических реакций пациента на различные виды медикаментов.
К другим важным подготовительным мерам относятся:
- биопсия для подробного изучения структуры новообразования;
- прохождение курса противоотечной терапии;
- снижение внутричерепного давления путем приема специальных медикаментов или проведения хирургических манипуляций;
- стабилизация общего состояния пациента.
Виды операции по удалению опухоли головного мозга
В современной онкологической практике применяется два основных вида вмешательств, позволяющих удалить новообразование в структуре головного мозга – это трепанация черепа и лучевая терапия. Каждый из этих методов необходимо рассмотреть подробно.
Трепанация черепа
Трепанация черепа, также известная, как краниотомия, является традиционным и самым широко распространенным методом удаления опухолей.
Схема трепанации черепа
Для того чтобы удалить пораженный участок, хирург выполняет в черепной коробке специальное отверстие, имеющее размер, необходимый для беспроблемного доступа инструментов. При этом также временно удаляют фрагмент черепной кости вместе с надкостницей.
Для выполнения данного типа операции применяют методы общего наркоза. Однако на протяжении хирургического вмешательства пациента время от времени выводят из-под воздействия наркоза – это необходимо для того, чтобы доктор мог убедиться в том, что функция головного мозга не пострадала в результате удаления одного из его участков.
Во время осуществления трепанации черепа хирург должен эффективно удалить все патологические ткани, совершенно не нарушив при этом функцию здоровых участков мозговой структуры.
В процессе проведения данной процедуру хирург может применять не только традиционный скальпель, но и некоторые альтернативные технологии – в частности, лазерный луч, ультразвуковые аспираторы, крио-аппараты, а также новейшие навигационные аппараты, управляемые компьютерной техникой.
Разновидностью трепанации черепа является эндоскопическая трепанация, при проведении которой применяется специальный прибор – эндоскоп, который проникает внутрь черепной коробки сквозь миниатюрное отверстие.
Для максимально точного удаления патологии применяются несколько различных насадок на данный прибор. Передача изображения на монитор позволяет отслеживать все действия хирурга. Для извлечения разрушенных патологических тканей применяются такие инструменты, как электрический пинцет, ультразвуковой всасыватель, либо микроскопический насос.
Лучевая терапия
В качестве эффективной альтернативы трепанации черепа широко практикуется метод лучевой терапии. Однако следует иметь в виду, что данный вид операции применим только для удаления новообразований небольшого размера – не более 3,5 сантиметров.
При проведении данной операции применяются инструменты, гарантирующие высочайшую точность – гамма-нож и специальный шлем, надеваемый на голову пациента. Разрушающее воздействие на патологические клетки новообразования оказывают радиоактивные лучи кобальта.
У данного метода имеются свои индивидуальные преимущества, в том числе:
- отсутствие инвазии;
- отсутствие необходимости в применении наркоза;
- абсолютное исключение развития осложнений, характерных для хирургического вмешательства.
Стоимость операции по удалению опухоли головного мозга достаточно высока, учитывая их сложность и ответственность, которая ложится на врача.
Риски проведения
Поскольку головной мозг человека представляет собой совершенную структуру, возникающие в нем новообразования, а также последующие хирургические вмешательства чреваты определенными изменениями его функциональности.
Неудачно проведенное хирургическое вмешательство может привести к неблагоприятным последствиям – потере естественных функций оперируемого участка, попаданию патологических клеток в другие участки и даже летальному исходу.
Важно иметь в виду, что благоприятный результат операции напрямую связан с квалификацией и профессиональным опытом хирурга.
Последствия
В некоторых случаях в результате хирургического вмешательства могут возникнуть некоторые последствия операции по удалению опухоли головного мозга в виде:
- ухудшения зрительных способностей;
- возникновение эпилепсии;
- снижения функций мозговой деятельности в некоторых сферах;
- инфицирования оперированного участка;
- возникновения расстройства памяти и речи;
- нарушения нормальной функциональности вестибулярного аппарата;
- расстройств систем пищеварения и мочеиспускания;
- паралича.
Реабилитация
Для того чтобы после операции по удалению опухоли головного мозга поскорее восстановиться и возвратиться к нормальной жизни, потребуется грамотная реабилитация.
Начинается период реабилитации сразу же после проведения хирургической операции и может продолжаться в среднем два-четыре месяца.
Реабилитационный период включает в себя следующие направления:
- прием медикаментов, действие которых направлено на предотвращение повторного возникновения опухоли;
- комплекс физиотерапевтических процедур, позволяющих устранить отечность, сильную боль и онемение;
- сеансы массажа;
- прием нейропротекторных лекарственных препаратов, которые помогают восстановить все мыслительные процессы;
- курс рефлексотерапии для полного восстановления всех рефлекторных функций;
- занятия с профессиональным логопедом для восстановления всех речевых способностей;
- лечение в санаторно-курортных условиях.
Сколько живут пациенты?
Нельзя однозначно ответить на вопрос, сколько живут пациенты, перенесшие операцию по удалению опухоли головного мозга.
Продолжительность жизни после столь серьезного хирургического вмешательства зависит как от времени диагностики, так и от применяемых лечебных и реабилитационных мер.
Огромную роль здесь, конечно же, играет позитивный настрой пациента и непреодолимая воля к жизни.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА
Анатомия мягких покровов головы
Трепанацией называют хирургическую процедуру, в ходе которой в черепе формируют отверстие. В плановом порядке это выполняется для получения доступа к головному мозгу и дальнейшей работы с органом.
Срочная манипуляция показана при ситуациях, когда возникает риск сдавления органа и нарушения его работы. Например, нередко проводится такая операция при инсульте геморрагического типа и других опасных для жизни экстренных состояниях.
Учитывая степень рисков при использовании методики, к ней прибегают лишь при наличии очевидных показаний. Это делается в случаях, когда другие варианты доступа к головному мозгу не способны дать нужного результата или нет условий для их реализации.
С каждым годом растет количество вариантов неинвазивного воздействия на головной мозг. И все же остается ряд состояний, при которых без вскрытия черепной коробки не обойтись. Перед назначением плановой процедуры пациенту требуется пройти КТ или МРТ головы, ангиографию или дуплексное УЗИ сосудов. Это позволяет с максимальной точностью установить место поражения органа и определить рабочий участок.
Трепанацию черепа назначают при:
- ОНМК геморрагического типа – операция после инсульта позволяет в короткие сроки остановить кровотечение и не допустить формирования гематомы;
- опухоли, гематомы, абсцессы в головном мозге;
- травмы черепной коробки, при которых осколки кости начинают давить на мозговое вещество;
- аномалии развития черепа;
- аневризма сосудов головного мозга.
Существует несколько вариантов трепанации черепа. Оптимальный подбирается в зависимости от специфики ситуации, тяжести состояния пациента, наличия необходимых инструментов.
К трепанации прибегают только при невозможности применения более щадящих методик. Из-за специфики подхода запреты по проведению операции на открытом головном мозге не бывают абсолютными. Решение принимается индивидуально в каждом случае. Нейрохирург должен сравнить риски от бездействия и опасного вмешательства, оценить общее состояние пациента.
Относительные противопоказания к процедуре:
- возраст больного старше 75 лет;
- наличие органических патологий в стадии декомпенсации – почечная, сердечная, печеночная или легочная недостаточность, сахарный диабет;
- нарушение процесса свертываемости крови;
- онкологические и гнойные поражения других органов;
- кома или шок (если они не являются показаниями к процедуре).
Даже перечисленные состояния редко принимаются во внимание, когда нужно провести манипуляцию для уменьшения давления на головной мозг. В любом случае нейрохирург должен их учитывать, чтобы минимизировать риск негативных последствий для пациента и повысить его шансы на восстановление.
Хирургическая процедура проводится одним из двух способов. Декомпрессионная (резекционная) трепанация – оптимальный вариант для борьбы с экстренными состояниями. Чаще всего небольшое отверстие делают в области височной кости, чтобы минимизировать повреждение мозга и в дальнейшем скрыть шрам. Сначала хирург рассекает скальпелем мягкие ткани. После этого с помощью ручного коловорота и проволочной пилы он формирует операционное отверстие.
Декомпрессионная трепанация черепа при травме, инсульте, гематоме, абсцессе позволяет быстро снизить внутричерепное давление и не допустить сдавливания мозга. Зачастую после операции остается дефект кости, с которым борются дополнительно.
Костно-пластическая трепанация не ограничивается конкретной локализацией. В ходе процедуры нейрохирург выкраивает обширный лоскут, который обеспечивает ему удобный доступ к нужному участку. После завершения операции ткани укладываются на место, что позволяет избежать дефекта кости. Такой вид воздействия является более щадящим. Процесс реабилитации в этом случае проходит проще.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
Зачастую сопутствующей причиной развития мозговой катастрофы оказывается атеросклероз сонной артерии. В некоторых случаях профилактика на таком фоне не может ограничиваться консервативными подходами. Здесь лучше прибегнуть к хирургическому лечению ишемического инсульта. Каротидная эндартерэктомия подразумевает выполнение разреза вдоль сонной артерии и удаление внутреннего слоя сосуда вместе с атеросклеротической бляшкой.
Анестезия
В большинстве случаев проведение операции на открытом головном мозге требует применения общего наркоза. Это позволяет держать пациента в состоянии сна и блокирует любые неприятные ощущения. При таком подходе выбранный анестезиологом раствор подается через систему, установленную на плече или руке. Иногда у нейрохирурга появляется необходимость оценить состояние больного прямо во время операции.
К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое является сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также наличие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного.
Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке проходят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покровов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение.
Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют густую сеть анастомозов.
Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покровов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году и до настоящего времени остается классической.
Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), которые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и выходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мышцах лба.
Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, кровоснабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующими сосудистыми бассейнами.
Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной ветвью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области.
Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противоположной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуществляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннервируя кожу задней половины головы.
Система венозных сосудов черепа и его покровов отличается рядом важных анатомических особенностей: поверхностные вены, собственно покровов черепа обычно сопровождают артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоетиеских вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом веществе костей черепа;
Повреждения мягких тканей головы следует разделять на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемическое повреждение мягких покровов головы в результате длительного сдавления. Все виды нарушения целостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы — то есть ранам.
Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневроза раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран.
Открытые повреждения мягких тканей головы требуют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние больных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций;
состояние шока и психомоторного возбуждения, когда хирургическая обработка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисептиками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного производят отсроченную хирургическую обработку раны.
Как подготовиться к трепанации черепа?
Пациент, как правило, проходит тесты (например, анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки) за несколько дней до операции. В кабинете врача он подписывает документы согласия и дает полную информацию хирургу о своей медицинской истории (аллергии, медикаменты, реакции на анестезию, предыдущие операции).
Пациент должен отменить все нестероидные противовоспалительные препараты (Напроксен, Адвил, Ибупрофен т.д.) и препараты для разжижения крови (Кумадин, Аспирин и т.д.) за 1 неделю до операции. Также необходимо отказаться от курения любого вида табака и алкоголя за 2 недели до и 2 недели после операции, потому что все эти действия могут привести к серьезным проблемам со здоровьем, в том числе к кровотечению.
Виды последствий
До настоящего времени отстутствуют проспективные рандомизированные исследования эффективности декомпрессии зрительного нерва при ЧМТ, в связи с чем и показания к этим опреациям требуют уточнения. Вместе с тем большинство авторов считают, что основным показанием для декомпрессии зрительного нерва является отсроченное ухудшение зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаков его повреждения в канале.
Декомпрессия зрительного нерва может быть выполнена с использованием субфронтального или птериопального доступа. После подхода к внутричерепной части зрительного нерва, ТМО отслаивается от кости у основания и производится резекция верхней стенки канала до вхождения зрительного нерва в орбиту. Если во время этого вскрываются параназальные пазухи то после декомпрессии производят пластику ТМО.
Декомпрессия зрительного нерва предусматривает не только вскрытие канала на всем протяжении, но и удаление практически половины верхней окружности зрительного канала, включая место входа и выхода зрительного нерва из канала. Вскрывается и кольцо ТМО, которое также может сдавливать зрительный нерв у места перехода его из внутричерепной части во внутриканальную.
Кроме субфронтальной интрадуральной декомпрессии зрительного нерва, применяется транеэтмоидальный подход к каналу зрительного нерва.
Показания к хирургической декомпрессии лицевого нерва и время выполнения операции сильно варьируют. Основными показаниями для хирургической декомпрессии лицевого нерва является нарастание клинической картины нарушения функции лицевого нерва и неэффективность консервативного лечения. Для декомпрессии лицевого нерва рекомендуют использовать чрезеосцевидный-транслабиринтный доступ к каналу лицевого нерва.
НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В остром периоде черепно-мозговой травмы нарушения ликвороциркуляши могут наблюдатся при внутричерепных гематомах, вследствие смещения и деформации мозга, внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияниях. Латеральная дислокация полушарий большого мозга приводит к нарушению оттока ликвора в результате блокады межжелудочкового отверстия и/или сдавления третьего желудочка. При этом развивается асимметричная дислокационная гидроцефалия, которая по данным двухсторонней регистрации внутричерепного давления сопровождается возникновением межполушарного градиента давления.
Блокада ликворных путей свертком крови, перегибы и деформации водопровода мозга, гематомы задней черепной ямки, аксиальная дислокация мозга с ущемлением его ствола приводит к возникновению симметричной окютюзионной гидроцефалии. Нарушение циркуляции ликвора как по конвекситальным, так и по базальным субарахноидальным пространствам может наблюдаться вследствие массивных субарахноидальных кровоизлияний. Грубые нарушения оттока ликвора изменяют баланс между его продукцией и резорбцией. Избыточное накопление цереброспинальной жидкости в желудочках мозга способствует развитию интерстициального отека головного мозга и становится дополнительной или даже главной причиной внутричерепной гипертензии.
Нарушения ликвороциркуляции в остром периоде ЧМТ требует в основном выполнения дренирующих операций. При окклюзионной симметричной гидроцефалии выполняют наружное дренирование переднего рога бокового желудочка субдоминантного полушария. Развитие дислокационной гидроцефалии при сдавлении мозга внутричерепными гематомами может потребовать дренирование расширенного желудочка в дополнение к основному вмешательству — удалению внутричерепной гематомы. Операции с имплантацией шунтирующих систем используют в основном при развитии гидроцефалии в промежуточном и отдаленном периодах травмы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение современных методов визуализации мозга с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволило в значительной
мере решить вопросы диагностики характера и тяжести повреждения черепа и головного мозга. Использование современного микрохирургического инструментария, операционных микроскопов, высокоскоростных инструментов для обработки костей, стереотаксической и навигационой техники существенно изменили технологию выполнения нейрохирургических вмешательств при ЧМТ. Тем не менее многие вопросы об объеме, характере, сроках оперативных вмешательств с учетом наличия интракраниальных и экстракраниальных факторов вторичного повреждения мозга при различных видах ЧМТ остаются дискутабельными. В этих условиях необходима дальнейшая разработка хирургических стандартов и рекомендаций основанных на принципах доказательной медицины.
https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists
А.А. Потапов, Э.И. Гайтур
Реабилитация после операции проходит тяжело: с сильными головными болями, отеками головы и лица, постоянным чувством усталости. Пациенту можно вставать через сутки после операции. Он проводит в стационаре от двух-трех дней до двух недель. Назначаются препараты против судорог, отеков и болевого синдрома.
Малоподвижный образ жизни нежелателен, но и с нагрузками нужно быть очень осторожным. Сразу после выписки рекомендуется заниматься ходьбой и простейшими домашними делами, в которых задействован минимум движений и умственных усилий.
Полный восстановительный период занимает примерно два месяца. Его продолжительность зависит от вида травмы или заболевания, послужившего поводом к операции, а также возраста и состояния здоровья пациента.
Во время выздоровления придется отказаться от некоторых видов деятельности:
- управление автомобилем (не раньше, чем через 3 месяца после операции);
- употребление алкоголя;
- долгое сидячее положение;
- подъем предметов весом более 2 кг;
- активные виды спорта;
- любые занятия, в которых приходится подолгу наклонять голову.
Трепанация черепа – это лишь процесс вскрытия тканей головного мозга. Последствия зависят от того, по каким показаниям была произведена операция. Например, в случае удаления раковой опухоли мозга можно повредить участок серого вещества.
Сама по себе трепанация черепа, как и любая другая операция, может быть опасна занесением инфекции или кровотечением. От ошибки хирурга, к сожалению, никто не защищен, а восстановить поврежденные ткани мозга уже не удастся. Да и в послеоперационный период можно случайно нарушить целостность мозга, так как череп в начале выздоровления еще не будет в полной мере защищать мозг от механических воздействий.
К сожалению, как бы гладко ни протекал реабилитационный процесс, мыслительные способности человека не вернутся на прежний уровень. Страдает память, речь, координация движений. В редких случаях человек теряет способность самостоятельно за собой ухаживать и нуждается в пожизненном уходе.
Иногда после перенесенной трепанации черепа человеку присваивается инвалидность. Впрочем, есть вероятность, что через несколько лет больной полностью восстановится и инвалидность будет аннулирована. Всё зависит от того, насколько тяжелы последствия операции и насколько ограничен пациент в своей жизнедеятельности. Сама по себе краниотомия не является поводом для назначения инвалидности.
Даже при самом благоприятном исходе операции человеку придется внести изменения в свой привычный образ жизни. Ограничения касаются не только умственной работы, но и физической. Легкие нагрузки пойдут на пользу, но все виды спорта, которые предполагают большое напряжение сил или наклоны головы, противопоказаны. Не рекомендуются авиаперелеты, так как резкие перепады атмосферного давления могут вызвать осложнения.
Последствия операции можно разделить на следующие виды:
- Хирургические. Само по себе вмешательство в полость черепа может привести к таким последствиям, как отек мозга, повреждение его тканей и сосудов, кровотечение, инфицирование. В отдельных случаях приходится делать повторную операцию, чтобы спасти жизнь человека.
- Неврологические. Сюда относятся нарушения двигательной и мыслительной функций, а также судорожный синдром. Многие больные переживают острый психоэмоциональный дискомфорт, впадают в депрессию, нуждаются в психологической поддержке. Некоторым может потребоваться помощь психиатра.
- Косметические. Череп после операции деформируется, на месте надрезов образуется келоидный рубец. Может потребоваться коррекция хирурга. Краниопластика (пластическая операция, устраняющая деформацию костей черепа) важна не только для того, чтобы восстановить внешний вид человека. Она помогает устранить боли, усиливающиеся во время смены погоды, а также предотвратить такое осложнение, как выпячивание содержимого черепа при физической нагрузке.
- Побочные эффекты от приема препаратов, назначаемых после операции. Слабость, потеря веса, психическое истощение, расстройства пищеварения – далеко не полный список неприятностей, к которым может привести прием противосудорожных и стероидных лекарственных средств. Многие больные вынуждены принимать наркотические анальгетики, чтобы избавиться от невыносимой головной боли.
После трепанации черепа страдает не только мозг, но и легкие, кишечник, мочевой пузырь и другие органы.
Это связано с тем, что мозг в течение какого-то времени не может полноценно контролировать работу органов. Свой отрицательный вклад вносит также малоподвижность пациента и прием многочисленных лекарственных препаратов.
Инсульт
– это состояние так называемого «экстренного патологического отклонения», обнаружив которое, необходимо как можно скорее оказать помощь, в которую входит не только борьба с симптомами, но зачастую и хирургическое вмешательство. Такой недуг очень часто нуждается в хирургическом способе лечения, потому что ликвидировать причину не всегда можно лекарственными препаратами.
Инсульт поражает сосуды мозга, что может привести к непредвиденным последствиям, среди которых паралич, проблемы с речью, дыханием, и даже летальный исход.
Если инсульт вызвал разрыв сосуда и кровоизлияние в мозг, только трепанация дает шансы на спасение пациента. Только добравшись непосредственно до очага проблемы можно качественно ее решить.
- Астения
– постоянное чувство усталости, депрессия, чувствительность к атмосферным явлениям, бессонница, плаксивости; - Расстройства речи
– часто случается как у детей, так и у взрослых. Сложно сразу определить, временное ли это явление. Поэтому приходится просто ждать и наблюдать; - Психоз;
- Забывчивость
; - Паралич
; - Судороги
(чаще у детей); - Потеря координации
(ярче выражена у детей); - Гидроцефалия
(у детей, реже – у взрослых); - ЗПР
(у детей).
Трепанация черепа
ВИДЫ ТРЕПАНАЦИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспозиции кожно-апоневротического лоскута. Формирование этого лоскута осуществляется путем дополнительного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1—2).
При средних и больших дефектах скальпа удлиненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1—3). В этом случае проводятся разрезы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев — получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается полностью. Такую технику можно применять при линейных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.
Рис. 1—2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительного дугообразного разреза; 3 — направление ротации кожного лоскута.
Рис. 1—3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линия дополнительных разрезов; 3 — направление смешения кожных лоскутов.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
При больших дефектах ротационный способ позволяет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (закрытие которых производится затем свободным кожным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при произведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа.
Рис. 1—4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительных дугообразных разрезов; 3 — направление смещения кожных лоскутов.
При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.
При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апоневротического лоскута. Для этого край кожно-апоневротического лоскута фиксируется нитками к костям черепа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через которые проводятся нитки).
Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены.
Альтернативой этому может быть гнездная декортикация кости с обнажением губчатого вещества для создания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости грануляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для закрытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.
Вопрос о целесообразности выполнения костнопластической или резекционной трепанации всегда решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера травмы, наличия многооскольчатого перелома, степени смещения мозга до операции или его пролабирования в костный дефект после удаления гематомы и др.
Следует подчеркнуть, что интракраниальное вмешательство в остром периоде ЧМТ имеет свои особенности, поскольку поврежденный мозг крайне чувствителен к вторичным повреждающим воздействиям — длительной и грубой тракции шпателями, неоправданным пункциям мозга с целью поиска внутри мозговых гематом и др..
Блокада ликворных путей свертком крови, перегибы и деформации водопровода мозга, гематомы задней черепной ямки, аксиальная дислокация мозга с ущемлением его ствола приводит к возникновению симметричной окютюзионной гидроцефалии. Нарушение циркуляции ликвора как по конвекситальным, так и по базальным субарахноидальным пространствам может наблюдаться вследствие массивных субарахноидальных кровоизлияний.
Нарушения ликвороциркуляции в остром периоде ЧМТ требует в основном выполнения дренирующих операций. При окклюзионной симметричной гидроцефалии выполняют наружное дренирование переднего рога бокового желудочка субдоминантного полушария. Развитие дислокационной гидроцефалии при сдавлении мозга внутричерепными гематомами может потребовать дренирование расширенного желудочка в дополнение к основному вмешательству — удалению внутричерепной гематомы. Операции с имплантацией шунтирующих систем используют в основном при развитии гидроцефалии в промежуточном и отдаленном периодах травмы.
Основы краниоцеребральной топографии
При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.
Наиболее важными краниотопографическими точками черепа являются следующие: nasion — точка расположенная в середине шва между лобной и носовой костями; glabella — наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion — место соединения лобной, теменной и клиновидной костей;
stephanion — место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma — место соединения сагиттального и венечного швов; vertex— центрально расположенная наивысшая точка свода черепа; lambda — место соединения ламбдовидного и сагиттального швов; inion — наружный затылочный выступ; opisthion — задний край большого затылочного отверстия по средней линии;
Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа предложены различные схемы.
Схема Kronlein
Предложенная Кренлейном схема наносится следующим образом. Вначале намечается нижняя горизонталь, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).
Параллельно ей проводится вторая — верхняя горизонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: передняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия — через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).
Рис. 1—5. Схема Kronlcin.
Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Первая точка формируется в результате пересечения задней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизонтальной и соответствует нижнему концу центральной борозды.
Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно определить путем разделения пополам угла образованного центральной бороздой и верхней горизонтальной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и задней вертикалями.
Схема Taylor-Haughton была создана на основании данных ангиографии, краниографии и компьютерной томографии. Первой проводится линия основания, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить.
Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпереди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через суставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.
Рис. 1—6. Схема Taylor-Haughton.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Боковая борозда проецируется на линии соединяющей точку, расположенную на 1/4 (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орбитального отростка скуловой кости. Задний конец боковой борозды находится в месте пересечения задней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).
Верхний конец центральной (Роландовой) борозды расположен на 4—5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через середину линии основания черепа) с сагиттальной линией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположенная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P).
Передняя черепная ямка кпереди постепенно переходит в лобный отдел черепа. От средней черепной ямки она отграничена задним краем крыльев клиновидной кости и костным гребешком (limbus sphenoidalis). Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) образуют глазничные части лобной кости, решетчатая пластинка, часть тела клиновидной кости и верхняя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ подразделяется на средний и два латеральных отдела.
Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с петушиным гребнем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. У латерального края пластинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименные артерию и нерв.
Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых равна 20,13 (13—27) мм., ширина от петушиного гребня до медиальной стенки решетчатого лабиринта составляет в передней трети 2,07 (0,3—6) мм., в задней трети 4,2 (2—7) мм. Эта пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабиринтами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети — 10 мм (187).
В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоящие из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела носовой полости. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке.
Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ровная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латерально она переходит в верхнюю поверхность малых крыльев.
Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лобной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные отделы передней черепной ямки образуют крышу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.
По данным J. Lang, длина передней черепной ямки у взрослых равна в медиальной части 45 мм, а на уровне наибольшего прогиба малых крыльев кпереди — 35 мм. Наибольшая ширина передней черепной ямки в ее заднем отделе составляет, у взрослых мужчин 101,6 (93—114) мм, у женщин 100,5 (88—113) мм. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямки неодинакова.
Строение околоносовых пазух, к которым относятся лобная, клиновидная, верхнечелюстная пазухи и решетчатые ячейки имеет решающее значение при повреждениях основания черепа.
Решетчатые ячейки — полости овальной или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сообщающиеся с полостью носа и между собой в пределах каждой группы. Обычно имеется 8—10 ячеек, которые располагаются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости.
Лобная пазуха — парная полость, расположенная в лобной кости, разделенная перегородкой, имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глазнице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи, она наиболее толстая, особенно в области надбровной дуги.
Задняя стенка или внутренняя пластинка лобной кости тонкая, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Степень развития лобных пазух изменчива. Ее формирование начинается в возрасте 2 лет и заканчивается к 14 годам.
При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы медиальной части надбровной дуги. В случаях сильного развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже венечного шва, назад в глазничные части лобной кости, достигая малых крыльев, тело клиновидной кости и зрительный канал.
На основании рентгенологических и краниологических данных определяются следующие типы пневматизации: 1) центральный, когда пазухи расположены в средней части лобной чешуи (68% случаев); 2) поперечный, при котором пазухи распространяются в стороны до корней скуловых отростков (7,6%); 3) чешуйчатый, характеризующийся распространением пазух вверх по лобной чешуе (5,7%); 4) смешанный, представляющий сочетание поперечною и чешуйчатого типов (9,1%).
Клиновидная пазуха — парная полость в теле клиновидной кости. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится вырезка клиновидной пазухи, располагающаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода.
Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.
Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа. Имеются следующие основные варианты формирования и расположения пазух: 1) пазуха располагается в передне-верхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21% случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30%);
Возможные осложнения
Любое хирургическое вмешательство не обходится без риска. Общие осложнения от любой операции включают: кровотечение, инфекция, сгустки крови, реакция на наркоз. Могут быть и специфические осложнения, связанные с трепанацией черепа: судороги; отек мозга, что может потребовать второй краниотомии; повреждение нерва, что может привести к параличу мышц или слабости;
Результаты трепанации черепа зависят от основного заболевания, которое лечат.
Поскольку головной мозг человека представляет собой совершенную структуру, возникающие в нем новообразования, а также последующие хирургические вмешательства чреваты определенными изменениями его функциональности.
Неудачно проведенное хирургическое вмешательство может привести к неблагоприятным последствиям – потере естественных функций оперируемого участка, попаданию патологических клеток в другие участки и даже летальному исходу.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru
Важно иметь в виду, что благоприятный результат операции напрямую связан с квалификацией и профессиональным опытом хирурга.
При попадании инфекции существует вероятность заражения как головного мозга, так и других органов человека. Инфекция может быть очень тяжело перенесена из-за ослабления иммунной системы и стресса, который серьезно затрудняет процессы, происходящие в организме. Как правило, для лечения инфекций назначают антибиотики.
В послеоперационный период восстановления существует высокая вероятность образования тромбов, что может привести к затруднению кровотока или даже к закупорке артерий, способной стать причиной смерти человека. Также у пациентов, проходящих реабилитацию, наблюдаются неврологические расстройства, вызванные отеком тканей мозга. Есть риск появления долгосрочных расстройств, кровотечений, судорог.
Среди последствий можно выделить:
- Инфекционные последствия, ухудшающие прогноз и реабилитацию: менингит, менингоэнцефалит, нагноение операционной раны, сепсис и септический шок.
- Нарушения работы анализаторов: зрительного, слухового, обонятельного.
- Эпилептические припадки, вплоть до эпилептического статуса. Параличи, судорожные припадки.
- Изменение когнитивных функций: памяти, речи, внимания, мышления.
- Отёк головного мозга.
- Кровотечение.
- Тромбоз вен головного мозга и, как следствие, инсульт.
Не нужно забывать ещё одно косметическое последствие: деформация черепа. После резекционной трепанации форма черепа больного изменяется за счёт того, что часть кости удалена. На месте дефекта будет просматриваться вдавление в черепе больного.
Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия
Использование диагностических трефинационных отверстий в настоящее время необходимо только при отсутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у больных с клиническими признаками быстро нарастающего смещения мозга и тенториального вклинения.
Сторона проведения первой диагностической трефинации зависит от клинической симптоматики. Первое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипарезу или гемиплегии, поскольку острые внутричерепные гематомы, вызывающие тенториальное вклинение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже — на противоположной стороне. При наличии односторонсго перелома костей черепа, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома.
При острой ЧМТ первое диагностическое трефинационное отверстие накладывают в височной области. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костно-пластическую трепанацию.
Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых отверстий возникает крайне редко. Они накладываются по ходу предполагаемой трепанации черепа в случаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную томографию головного мозга.
Костно-пластическая трепанация в височной области
Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.
Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10—15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от вертикальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову назад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).
Рис. 1—7. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной области.
Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козелок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннервация и кровоснабжение кожного лоскута существенно не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.
После отслойки надкостницы в сторону основания черепа накладывают фрезевые отверстия. Первое фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накладывается кзади от pterion (в месте соединения теменной, височной кости и крыла основной кости).
Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5—2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фрезевых отверстий по срединной линии необходимо четко представлять, где проходит верхний сагиттальный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориентиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму.
Это необходимо для того, чтобы ее вскрытие не было случайным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации только с двух сторон, причем в височных областях линию кожного разреза можно закончить на 1 — 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.
можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими отверстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтального доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчитывая на рентгенограммах черепа размеры и конфигурацию лобных пазух).
Вскрытие лобной пазухи может быть осуществлено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необходимо стремится к тому, чтобы нижний край трепанационного окна совпал с основанием передней черепной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи.
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
Из этого отверстия можно легко провести проводник в сторону ключевых точек и завершить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи укладывается на место и фиксируется швами. Нужно стремиться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспалительных осложнений.
Рис. 1—8. Схематическое изображение одностронней костнопластической трепанации в лобной области; 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.
Вскрытие ТМО зависит от характера планируемой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскрывают параллельно краю орбиты. С помощью шпателей лобную долю оттесняют от основания, постоянно аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пункции переднего рога бокового желудочка и удаления вентрикулярного ликвора.
Положение больного на спине с запрокинутой назад на 10—15° головой. При бифронтальной краниотомии используют разрез по краю волосистой части
Рис. 1—9. Схематическое изображение двухсторонней костнопластической трепанации в лобной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.
ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса параллельно основанию передней черепной ямки. Перевязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходимость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки.
После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от основания лобные доли широким шпателем, постоянно аспирируя поступающий ликвор. Производят удаление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лобной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандартный характер.
Костно-пластическая трепанация в височной области чаще всего производится с целью удаления внутричерепных гематом и очагов размозжения соответствующей локализации.
Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15—20 градусов. Голова поворачивается таким образом, чтобы она лежала горизонтально и ее положение не должно нарушать естественный отток венозной крови из полости черепа.
Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подковообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания сосцевидного отростка.
Рис. 1 —10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височной области.
Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лоскут, либо костный лоскут на питающей ножке — височной мышце. Следует помнить, что чешуя височной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторожно, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом.
Первое фрезевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в области pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накладывается в чешуе височной кости у места прикрепления скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза.
При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусывается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть — кзади. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возможности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный).
Если при выкраивании костного лоскута повреждается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией поврежденных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочечной артерии в костном канале, где ее коагулируют.
ТМО вскрывают основанием, обращенным в сторону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лоскут вошел ствол средней оболочечной артерии. Затем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторожно, всячески оберегая мозговую ткань от излишнего травмирования.
Рис. 1—11. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости.
При черепно-мозговой травме эту трепанацию выполняют при соответствующей локализации внутричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.
Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°—45°—60° в зависимости от дальнейшего доступа.
https://www.youtube.com/watch?v=playlist
Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчивать кожный разрез можно в месте пересечения средней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута разрез продолжают по линии роста волос на противоположную сторону.
При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут откидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке — височной .мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.
В первом случае фрезевые отверстия накладываются следующим образом. Первое фрезевое отверстие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем.
При накладывании этого фрезевого отверстия можно попасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависимости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги.
Количество и локализация остальных фрезевых отверстий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием скусывается или надпиливается. При выпиливании свободного костного лоскута височную мышцу отслаивают от кости и откидывают к основанию.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами
Трепанация задней черепной ямки наиболее часто производится с целью декомпрессии задней черепной ямки и удаления эпндуральных, и значительно реже — субдуральных и внутримозговых (внутримо-жечковых) гематом задней черепной ямки. В остром периоде ЧМТ трепанацию ЗЧЯ следует осуществлять, используя положение больного на боку с немного повернутой книзу головой.
В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.
Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извилины, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия. Нарастание супра — субтенториального градиента давления вызывает смещение гиппокамповой извилины в тенториальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии.
Последнее обстоятельство может быть причиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При височно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение венозного оттока из базальных вен Розенталя и вены Галена с возникновением вторичных кровоизлияний в ствол мозга.
При ушибах мозжечка и гематомах задней черепной ямки происходит нарастание краниоспинального градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что сопровождается жизнеугрожающим сдавлением продолговатого мозга. Намного реже при объемных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходящей деформации мозга.
В ЗЧЯ чаще всего наблюдаются эпидуральные гематомы (вследствие повреждения венозных выпускников) и реже — субдуральные и внутримозжечковые. Хирургическое лечение заключается в выполнении субокципитальной трепанации и удалении гематомы. Если формирование гематомы ЗЧЯ сопровождается развитием окклюзионной гидроцефалии с соответствующей клиникой, целесообразно осуществить наружное дренирование боковых желудочков.
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
При массивных внутрижел уд очковых кровоизлияниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть показана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.