Кровоизлияние в варолиев мост

Причины и факторы риска

К развитию геморрагического инсульта приводит разрыв церебрального кровеносного сосуда, который чаще всего происходит на фоне значительного и резкого повышения артериального давления. К подобным разрывам предрасполагают:

  • сосудистые аномалии (врожденные аневризмы, милиарные аневризмы);
  • деструкция сосудистой стенки, вызванная протекающим в ней воспалительным процессом (васкулитом).

Значительно реже развитие геморрагического инсульта бывает обусловлено диапедезным, т. е. появляющимся вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки, а не нарушения ее целостности, кровотечением (10-15% случаев). В основе патологического механизма этой формы кровотечения лежат нарушения вазомоторных реакций, которые приводят сначала к длительному спазму кровеносного сосуда, сменяющемуся его выраженной дилатацией, т. е. расширением.

Усилить повреждающее действие вышеперечисленных причин могут следующие факторы:

  • избыточная масса тела;
  • длительный стаж курения;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • наркомания (особенно употребление кокаина и амфетаминов);
  • нарушения липидного профиля;
  • хронические интоксикации;
  • тяжелый физический труд;
  • длительное нервное перенапряжение.

Очаг кровоизлияния в 85% случаев локализуется в области больших полушарий, значительно реже – в области ствола головного мозга. Однако такая нетипичная локализация отличается крайне неблагоприятным прогнозом, так как в этом участке расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, а также центр терморегуляции.

В тех случаях, когда образующаяся при кровоизлиянии гематома располагается в толще мозговой ткани, она нарушает ликворный и венозный отток. В результате нарастает отек головного мозга, приводящий к повышению внутричерепного давления, смещению мозговых структур и развитию витальных дисфункций.

Изливаясь в область базальных цистерн, кровь смешивается с цереброспинальной жидкостью, что, в свою очередь, становится причиной гибели нейронов, гидроцефалии и спазма кровеносных сосудов.

Формы заболевания

В зависимости от локализации кровоизлияния выделяют следующие типы геморрагических инсультов:

  • субарахноидальные – кровотечение исходит из сосудов паутинной оболочки, кровь изливается в подпаутинное пространство (т. е. пространство между паутинной и мягкой оболочками);
  • внутримозговые – гематома располагается в толще ткани вещества головного мозга;
  • вентрикулярные – кровь проникает в водопровод мозга или желудочки;
  • смешанные – сочетает признаки двух и более видов.

Кровоизлияние в варолиев мост

В зависимости от длительности патологического процесса выделяют следующие стадии геморрагического инсульта:

  1. Острейшая. Продолжается первые 24 часа от момента возникновения кровоизлияния. Критически важно, чтобы квалифицированная медицинская помощь была оказана в этот период.
  2. Острая. Начинается через сутки после инсульта и длится 3 недели.
  3. Подострая. Начинается с 22-го дня заболевания и продолжается до 3-х месяцев.
  4. Ранняя восстановительная. С трех месяцев до полугода.
  5. Поздняя восстановительная. С полугода до года.
  6. Стадия отдаленных последствий. Начинается через год после перенесенного инсульта и длится до исчезновения его последствий, в ряде случаев пожизненно.

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает ведущее место среди основных видов механической травмы. При этом нередко тупая травма головы сопровождается вовлечением в патологический процесс стволовых структур головного мозга как непосредственно в момент ее причинения, так и через несколько часов после травмы, что приводит к более тяжелому клиническому течению ЧМТ и высокой смертности таких пострадавших, особенно в первые часы и в первые сутки после травмы.

Разнообразие обстоятельств происшествия, при которых возникает тупая травма головы, определяет широкий спектр вопросов, выносимых судебно-следственными органами на разрешение судебно-медицинского эксперта. В частности, о непосредственной причине смерти при ЧМТ, механизме ее образования, способности потерпевших к совершению самостоятельных активных и целенаправленных действий после причинения травмы и др.

Для единого подхода к судебно-медицинской оценке ВСК, образовавшихся в результате ЧМТ, прежде всего, необходимо дать четкое определение кровоизлияний с медицинской точки зрения в целом. Так, к внутристволовым кровоизлияниям относятся кровоизлияния в средний и задний (Варолиев мост, продолговатый мозг) мозг, которые без оказания медицинской помощи приводят к летальному исходу пострадавшего и по признаку опасности для жизни причиняют тяжкий вред здоровью.

отека и/или набухания, дислокации, ущемления мозга. Принимая во внимание, что причины образования ВСК при ЧМТ могут быть различными, без определения конкретного вида кровоизлияний в ствол мозга (первичные, вторичные) невозможно и правильное построение паталогоанатомического диагноза, который имеет существенное значение не только для судебно-медицинского эксперта, но и для врача клинического профиля, оценивающего результаты своей лечебно-профилактической деятельности.

Таким образом, установление первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний, образующихся в результате тупой травмы головы, имеет принципиальное значение не только для судебно-медицинских экспертов, но и для врачей смежных специальностей (нейрохирургов, травматологов и др.).

Симптомы геморрагического инсульта

Клиническая картина геморрагического инсульта развивается обычно на фоне значительно повышенного артериального давления, сильного эмоционального всплеска, физического перенапряжения.

В некоторых случаях инсульту предшествуют головная боль, видение окружающих предметов в красном цвете, прилив крови к лицу. Но чаще всего заболевание развивается остро (отсюда его старинные названия – удар, апоплексия).

Первыми клиническими признаками геморрагического инсульта являются:

  • сильнейшая головная боль, которую пациенты описывают как нестерпимую, самую сильную в их жизни;
  • гиперемия лица;
  • нарушения сердечного ритма;
  • шумное, хриплое неритмичное дыхание;
  • нарушение глотательной функции;
  • расширение зрачков;
  • заметная взгляду пульсация кровеносных сосудов шеи;
  • тошнота, повторная рвота;
  • паралич некоторых мышечных групп;
  • высокий уровень артериального давления;
  • нарушения мочеиспускания;
  • нарушения сознания разной степени выраженности (от легкой заторможенности до комы).

Признаки геморрагического инсульта нарастают очень быстро. Глубинные и обширные кровоизлияния приводят к дислокации головного мозга, что проявляется возникновением судорог, потерей сознания, комой.

Выраженность очаговых неврологических симптомов при геморрагическом инсульте определяется местом расположения гематомы.

Обширное кровоизлияние в области базальных ядер головного мозга сопровождается нарушением сознания, коллатеральным гемипарезом и гемианестезией (т. е. нечувствительностью и частичным параличом правой или левой половины тела), поворотом глаз в сторону поражения.

Гематома в области таламуса приводит к утрате сознания, коллатеральным гемианестезии и гемипарезу, ограничению движения глазных яблок по вертикали, возникновению синдрома Парино (миоз со сниженной реакцией зрачков на свет).

Признаки геморрагического инсульта

При внутримозжечковой гематоме развивается динамическая и статическая атаксия, расстройства сознания, выпадают функции черепных нервов, возникает парез и нарушается движение глазных яблок.

Симптомами кровоизлияния в варолиев мост являются:

  • сходящееся косоглазие;
  • сужение зрачков до точечных размеров с сохранением их реакции на свет;
  • квадриплегия (тетраплегия, парез или паралич всех четырех конечностей) с децеребрационной ригидностью (повышение тонуса всех групп мышц с преобладанием тонуса мышц-разгибателей);
  • кома.

Симптомами геморрагического инсульта могут стать нарушения речи, чувствительности, критики, поведения, памяти.

Наиболее тяжелыми являются первые 2-3 недели заболевания, так как в этот период развивается и прогрессирует отек головного мозга. В этот момент присоединение к симптомам геморрагического инсульта любых соматических осложнений (пневмония, обострение хронических заболеваний сердца, печени или почек) способно стать причиной летального исхода.

К концу третьей недели состояние пациентов стабилизируется, затем начинает улучшаться. Происходит постепенный регресс общемозговых проявлений геморрагического инсульта, на первый план выступает очаговая симптоматика, которая и определяет в дальнейшем степень тяжести состояния пациентов и возможность восстановления нарушенных функций.

Диагностика и лабораторное обследование при кровоизлиянии в головной мозг у пациентов с гипертонической болезнью

Компьютерная томографии головного мозга (КТ) — это очень надежный метод диагностики внутримозговых кровоизлияний. Применяя компьютерную томографию головного мозга (КТ), можно с высокой надежностью выявлять все геморрагические очаги в полушариях мозга и мозжечка диаметром не менее 1 см, если исследование проводить в первые 2 недели после его возникновения.

Поскольку величина ослабления рентгеновских лучей сгустками крови, через которые они проходят со временем, снижается спустя 2 недели, рентгеновская плотность гематомы и ткани мозга выравнивается, и очаг кровоизлияния может быть пропущен, если он не сочетается с перифокальным отёком и масс-эффектом.

Магниторезонансная томография головного мозга (МРТ) по сравнению с компьютерной томографией (КТ) более надежна при диагностике малых гематом, локализирующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгеновская плотность сгустков крови внутри которых выровнялась с плотностью мозговой ткани.

Благодаря дальнейшему совершенствованию методов магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) снижается необходимость в проведении люмбальной пункции, кроме тех случаев, когда нельзя исключить небольшие кровоизлияния в мост. При подобных гематомах (кровоизлияниях в мост) возможно появление примеси крови в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе), но при этом они не визуализируются на компьютерной томографии головного мозга (КТ) из-за артефактов.

Проведение люмбальной пункции больному с внутримозговым кровоизлиянием сопряжено с существенным риском, так как может вызвать вклинение височной доли, если гематома больших размеров и располагается над намётом мозжечка (супратенториально). Но когда выполнение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) невозможно, то для постановки диагноза необходима люмбальная пункция (если предполагается назначение лечения).

Когда внутримозговая гематома выявляется при магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) в височной доле и вблизи сильвиевой цистерны, то такого пациента вероятен разрыв имеющейся аневризмы в области бифуркации средней мозговой артерии. В связи с этим, а также из-за имеющегося отека в области височной доли вокруг гематомы с возможной опасностью последующего вклинения височной доли, причину и источник кровоизлияния устанавливают посредством ангиографии.

Ангиография показана также в том случае, если внутримозговая гематома не локализуется в одной из четырех областей, характерных для кровоизлияний при гипертонической болезни, в том числе в скорлупе, зрительном бугре, мосте и мозжечке. Источником гипертензионного кровоизлияний могут быть доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации (АВМ).

По результатам ангиографии нельзя полностью исключить артериовенозные мальформации (АВМ) до тех пор, пока не произойдет полной рассасывание (абсорбция) гематомы. По данным компьютерной томографии головного мозга (КТ), осуществленной без контрастного усиления и с таковым, можно предположить, что АВМ служит источником внутримозговой гематомы, однако отрицательные результаты такого исследования не исключают подобной возможности.

При магниторезонансной томографии головного мозга (МРТ) можно зарегистрировать артериовенозную мальформацию (АВМ) сразу же после рассасывания гематомы, поскольку кровоток в участке мальформации не влияет на МРТ сигнал. При сканировании крупные сосудистые каналы артериовенозной мальформации (АВМ) имеют вид чёрных структур.

Рентгеновское исследование грудной клетки и электрокардиография часто указывают на вторичную гипертрофию миокарда на фоне длительной артериальной гипертензии и дают ключ к выяснению этиологии внутримозгового кровоизлияния.

Тяжесть состояния пациента и дальнейший прогноз течения заболевания при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии определяется по шкале Ханта и Хесса, которая была впервые предложена в 1968 году двумя американскими нейрохирургами (William Edward Hunt, Robert M Hess):

  1. Бессимптомное течение или незначительная головная боль с незначительным напряжением заднешейных мышц — выживаемость 70%
  2. Средней или тяжёлой степени выраженности головная боль; напряжение заднешейных мышц; парез мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, отсутствие иных очаговых неврологических симптомов —– выживаемость 60%
  3. Патологическая сонливость, незначительный очаговый неврологический дефицит — выживаемость 50%
  4. Ступор; средний или грубо выраженный гемипарез; возможно раннее возникновение децеребрационной ригидности мышц с вегетативными расстройствами — выживаемость 20%
  5. Глубокая кома; децеребрационная ригидность мышц, агония — выживаемость 10%

Прогноз при гематомах, которые образуются в результате кровоизлияний в головной мозг у пациентов с гипертонической болезнью, во многом зависит от их размера. При расположенных над намётом мозжечка (супратенториально) гематомах с их диаметром свыше 5 см прогноз осторожный. При локализации внутримозгового кровоизлияния у пациента ниже намёта мозжечка (субтенториально) гематомы в мост размером более 3 см почти всегда приводят к его летальному исходу. Часто прогноз осложняется отёком мозга, развившимся в течение недели после внутримозгового кровоизлияния.

При внутримозговых кровоизлияниях окружающая гематому ткань смещается и сдавливается, но необязательно подвергается инфаркту. Следовательно, после рассасывания гематомы клиническое состояние больного может значительно улучшиться, поскольку мозговая ткань не утрачивает своих функций. Осторожное ведение такого больного во время критической фазы мозговой гематомы может привести у него к существенному восстановлению утраченных неврологических функций.

При подозрении на геморрагический инсульт выполняют магниторезонансную или компьютерную томографию головного мозга. Это позволяет точно определить локализацию внутричерепной гематомы, ее размер, наличие отека и дислокации мозга. Для контроля инволюции гематомы МРТ или КТ проводят повторно на определенных этапах лечения.

Кроме того, применяют следующие методы диагностики:

  • исследование свертывающей системы крови;
  • определение содержания в крови наркотических веществ;
  • ангиография (проводится пациентам с нормальным уровнем артериального давления и при локализации гематомы в нетипичной зоне);
  • люмбальная пункция (выполняют в случае невозможности проведения компьютерной томографии).

Геморрагический инсульт дифференцируют, прежде всего, с ишемическим. Для ишемического инсульта характерны постепенное начало, нарастание очаговой симптоматики и сохранность сознания. Геморрагический инсульт начинается остро, с развития общемозговых симптомов. Однако на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику, полагаясь только на особенности клинической картины заболевания, невозможно.

Субарахноидальный геморрагический инсульт

Значительно реже причиной нарушения мозгового кровообращения становятся сотрясения и ушибы головного мозга, а также интракраниальные гематомы травматического происхождения. В последнем случае развитию гемипареза предшествует светлый промежуток (время от момента травмы и до момента возникновения гемипареза).

Геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от кровоизлияния в ткань опухоли мозга, в частности мультиформной спонгиобластомы. Подозрение на опухолевый характер заболевания может возникнуть в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительные головные боли, изменения личности пациента, которые предшествовали возникновения гемипареза.

В относительно редких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике геморрагического инсульта и состояния после парциальных (джексоновских) эпилептических припадков.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для использования метода судебно-медицинской дифференциальной диагностики внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме в повседневной экспертной практике необходимо иметь: стандартное оборудование отделений судебно-медицинской экспертизы Бюро; световой микроскоп (например, “Биолам”, МБИ-1, МБИ-11, МБИ-15 и др.

), микротом, термостат, 10% раствор нейтрального формалина, парафин, предметные и покровные стекла, реактивы для приготовления стандартных гистологических окрасок (гематоксилин и эозин, по Ван Гизону, Вейгерту, Маллори, Кассону, Зинарсону, Шпильмейеру, Фельгену, Нисслю, на фибрин, Шифф-реактив), имеющиеся в любом судебно-гистологическом отделении территориального бюро судебно-медицинской экспертизы РФ.

Лечение геморрагического инсульта

Пациентов с геморрагическим инсультом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение начинается с проведения мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций и профилактику развития осложнений. К ним относятся:

  • адекватная оксигенация (подача увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры, при необходимости перевод на искусственную вентиляцию легких);
  • стабилизация артериального давления (недопустимо как значительное повышение, так и резкое снижение артериального давления);
  • мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга и снижение внутричерепного давления;
  • профилактика и терапия инфекционных осложнений;
  • постоянное медицинское наблюдение за пациентом, так как возможно внезапное и быстрое ухудшение его состояния.

Симптомы геморрагического инсульта

Хирургическое удаление свернувшейся крови в острой стадии внутримозгового кровоизлияния показано пациентам лишь в редких случаях. Однако, удалив сгустки крови при гематоме, лежащей над намётом мозжечка (супратенториально), можно предотвратить вклинение височной доли головного мозга у коматозных больных с еще сохранившимися рефлекторными движениями глаз.

Если у больного ясное сознание и нет симптомов очагового поражения ствола мозга, то при наличии у него мозжечковой гематомы небольших размеров нейрохирург может отказаться от немедленного хирургического вмешательства для её удаления. Однако необходимо помнить о вероятности быстрого ухудшения клинического состояния при локализации гематомы в мозжечке. Поэтому у таких больных всегда должна оставаться возможность проведения срочной операции в случае возникшей клинической необходимости.

Для уменьшения отека головного мозга вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты диуретики. Активность стероидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность медикаментозной терапии, избежать значительных отклонений как в сторону артериальной гипо- и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления.

При таких состояниях, как токсикоз беременности и злокачественная артериальная гипертензия, особенно необходимы ранняя диагностика и осмотрительное лечение. Это нужно для того, чтобы избежать чрезмерного или внезапного снижения артериального давления у больного.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Судебно-медицинская дифференциальная диагностика внутристволовых кровоизлияний при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме включает проведение судебно-медицинским экспертом ряда последовательных действий:

  • изучение материалов следствия и получение от лица, назначившего экспертизу, сведений об обстоятельствах происшествия и поведенческой реакции пострадавшего после причинения тупой травмы головы;
  • изучение медицинских документов (сопроводительного листа скорой помощи, медицинской карты стационарного больного) для определения тяжести травмы и состояния пострадавшего по результатам динамического клинического и инструментального обследования;
  • тщательное макроскопическое исследование кровоизлияний в стволовом отделе головного мозга (средний и задний мозг), вещества головного мозга в целом с его оболочками, костей черепа и повреждений мягких покровов головы;
  • целенаправленное взятие кусочков головного мозга из среднего и заднего мозга, а также из пограничной зоны очагов ушиба больших полушарий;
  • гистологическое и гистохимическое исследование секционного материала;
  • комплексный анализ следственных, клинических, макро- и микроскопических данных для установления конкретного вида внутристволовых кровоизлияний.

Реализацию метода следует начинать с изучения обстоятельств происшествия и поведенческой реакции пострадавшего после причинения ему тупой травмы головы по материалам следствия. Если в этих материалах отсутствуют сведения о поведенческой реакции пострадавшего, как-то: контактировал ли пострадавший с окружающими после получения ЧМТ, передвигался, лежал ли неподвижно пр.

Объективные данные о тяжести травмы и состоянии пострадавшего можно получить из медицинских документов (сопроводительного листа скорой помощи, медицинской карты стационарного больного).

плавающие движения глазных яблок, тоничный множественный нистагм, парезы взора, двустороннее расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, нарушение глотания, меняющийся мышечный тонус вплоть до мышечной атонии, угнетение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожных покровов вплоть до арефлексии, децеребрационная ригидность, грубо выраженные двусторонние патологические стопные знаки и некоторые другие признаки.

Кроме этого, отмечаются нарушения жизненно важных функций. Частота дыхательных движений превышает 30 в минуту, либо становится ниже 10; брадикардия сменяется тахикардией (до 120 ударов в минуту и более); артериальное давление резко повышается (более 180/100 мм рт.ст.) или снижается до критической величины (70/40 мм рт.ст.).

На компьютерной томограмме головного мозга (КТ-мозга) первичные ВСК выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями.

Смерть пострадавшего от ЧМТ с первичным поражением ствола мозга, как правило, наступает быстро в течение -1,5 часов от момента ее причинения.

Тяжесть травмы и состояние пострадавшего после причинения ему ЧМТ, сопровождающейся в посттравматическом периоде развитием вторичных ВСК, зависит, прежде всего, от наличия или отсутствия у него повреждений костей черепа, полушарий головного мозга и его оболочек, а также от темпа развития тех или иных посттравматических осложнений (отека, набухания, дислокации, ущемления мозга).

Отсутствие у пострадавшего вслед за причинением тупой травмы головы коматозного состояния и первично-стволовой неврологической симптоматики объективный клинический критерий вторичного характера внутристволовых кровоизлияний.

В 84,4% случаев пострадавшие находятся в сознании после причинения тупой травмы головы, сохраняя адекватную реакцию на случившееся. Первые признаки нарушения сознания, вплоть до полной его утраты, при ЧМТ с вторичными ВСК в основном появляются не ранее чем через 30 минут после травмы. Типичными проявлениями травмы головы с вторичными ВСК является отрицательная динамика общемозговых и очаговых признаков, обусловленная появлением и нарастанием осложнений ЧМТ (отека, набухания, дислокации, ущемления мозга) у пострадавших с развитием в посттравматическом периоде вторично-стволовой неврологической симптоматики и комы.

Еще одним доказательным клиническим признаком вторичных ВСК являются результаты динамических КТ-исследований мозга, а именно, отсутствие зон гомогенного повышения плотности в стволовых отделах мозга при первичном КТ-исследовании и появление таковых при повторных КТисследованиях.

Смерть пострадавшего от ЧМТ с вторичным поражением ствола мозга может наступить в любое время после травмы, но преимущественно не ранее чем через 1,5-2 часа от момента ее причинения.

В случаях тяжелых сочетанных травмах, связанных с грубым повреждением других анатомических областей (груди, живота, таза, конечностей, позвоночника и спинного мозга), на фоне угрожающих жизни явлений не всегда возможно оценить тяжесть состояния пострадавшего и выявить компонент повреждения, определяющий суммарную тяжесть состояния.

Примечание: При выявлении у пострадавшего в первые часы после травмы алкогольного опьянения тяжелой степени нельзя достоверно судить о степени нарушения сознания.

При секционном (макроскопическом) исследований стволового отдела головного мозга целесообразно использовать 2 основных и 4 дополнительных разреза по методике В.Г. Науменко и В.В. Грехова (1967), которые позволяют оценивать состояние не только стволовой части мозга, но и его больших полушарий. При этом один из основных разрезов следует производить на уровне ножек мозга перпендикулярно продольной оси ствола, другой на уровне воронки мозга перпендикулярно продольной оси больших полушарий.

Адекватная оксигенация - один из методов лечения геморрагического инсульта

Кровоизлияния в стволовой отдел мозга оценивают в комплексе с повреждениями мягких покровов головы, костей черепа, оболочек и больших полушарий мозга.

Для ушиба ствола мозга, эквивалентом которого являются первичные ВСК, характерна значительная сила ударного воздействия на голову, действующая в тангенциальном направлении с местом ее приложения в верхних отделах головы. В связи с этим, при секционном исследовании необходимо уделять важное значение определению места приложения силы и направления ее действия для установления механизма причинения ЧМТ.

Первичные ВСК встречаются в случаях приложения силы в теменных областях кпереди от ламбдовидного шва, либо в зоне проекции теменных бугров (направление силы сверху и сзади подтип I V-го типа механизма ЧМТ), в лобной области кзади от венечного шва (сверху и спереди подтип II V-гo типа); в теменно-височных областях в проекции теменно-височных швов (сверху и сбоку подтип 111 Y-гo типа).

Для первичных ВСК характерен следующий комплекс общих макроскопических признаков: незначительные размеры кровоизлияний (от пылевидных до очаговых диаметром до 0,2см); четкие границы с окружающей их мозговой тканью, в которой отсутствуют какие-либо макроскопически видимые изменения; локализация ВСК на ограниченном участке, асимметрично, изолированно, в латеральных отделах ствола (ножках мозга, под покрышкой мозга и Варолиева моста, у стенки Сильвиева водопровода, верхних и средних ножках мозжечка);

отсутствие каких-либо признаков изменений головного мозга, указывающих на наличие макроскопически видимых посттравматических осложнений ЧМТ (сдавление, дислокация, ущемление, отек, набухание мозга); наличие контузионных очагов в больших полушариях мозга и переломов костей черепа (оскольчатых, вдавленных либо протяженных линейных, распространяющихся на противоположную от места приложения силы сторону) ЧМТ с образованием вторичных ВСК встречается преимущественно в тех случаях, когда ударное воздействие не голову незначительно, действует в тангенциальном или центральном направлении, а местом приложения силы являются затылочная, лобно-лицевая и височные области (I, II, III, IV типы механизма причинения ЧМТ).

Для вторичных ВСК характерен следующий комплекс: распространения в пределах ствола мозга; беспорядочное расположение в медиальных отделах ствола, чаще на границе Варолиева моста и среднего мозга с распространением на глубжележащие отделы моста вплоть до ромбовидной ямки; размытость границ между кровоизлияниями и окружающей их мозговой тканью;

наличие по краю или вокруг крупных геморрагических фокусов мелких неизмененных кровоизлияний; пропитывание участков мозговой ткани, прилежащих к ВСК, кровяным пигментом либо обнаружение в этих участках очагов геморрагического или ишемического некроза; расширение боковых желудочков мозга; мягкая или дряблая консистенция вещества стволового отдела мозга;

асимметричность подкорковых ядер и/или желудочков мозга; обнаружение цианотичных участков коры, в области прямых, орбитальных, парагиппокамповых либо окципитально-темпоральных извилин; выбухание над поверхностью мозга прямых (парагиппокамповых, либо поясных) извилин; обнаружение “странгуляционных” борозд на миндалевидных дольках мозжечка (реже на поверхности поясных либо парагиппокамповых извилин);

Возможные последствия геморрагического инсульта и осложнения

Образование гематомы в области желудочков мозга вызывает нарушения ликвородинамики, в результате чего быстро прогрессирует отек головного мозга, который, в свою очередь, способен привести к летальному исходу уже в первые часы кровоизлияния.

Наиболее распространенным вариантом заболевания является кровотечение в паренхиму мозга. Кровь пропитывает нервную ткань и вызывает массивную гибель нейронов. Последствия геморрагического инсульта в этом случае определяются не только локализацией патологического очага, но и его размерами.

После обширного кровоизлияния в отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения:

  • нарушения движения конечностей, недостаточная их координация;
  • отсутствие чувствительности в пораженных участках тела;
  • нарушения глотания;
  • нарушения функции тазовых органов;
  • сложности в процессе восприятия, обработки и запоминания информации, утрата или снижение способности к обобщению, логическому мышлению;
  • нарушения речи, счета, письма;
  • различные нарушения психики и поведенческих реакций (нарушение ориентации в пространстве, тревожность, отрешенность, мнительность, агрессивность).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Метод судебно-медицинской дифференциальной диагностики первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний показан к применению в случаях смерти пострадавшего от изолированной и сочетанной черепномозговой травмы в первые сутки посттравматического периода.

Примечание: Случаи, когда первичный характер повреждений ствола мозга в виде его надрывов, разрывов, отрывов, размозжений был очевиден, в данных методических рекомендациях не рассматривались.

Не рекомендуется использование данного метода при давности наступления смерти пострадавших свыше 48 часов.

Прогноз при геморрагическом инсульте

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. По данным разных авторов смертность достигает 50–70%. К летальному исходу приводят нарастающий отек и дислокация головного мозга, рецидивирующее кровоизлияние. Более 65% выживших пациентов приобретают инвалидность. Факторами, утяжеляющими прогноз заболевания, являются:

  • пожилой возраст;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • кровоизлияние в желудочки мозга;
  • локализация гематомы в стволе головного мозга.

Наиболее неблагоприятный прогноз при геморрагическом инсульте в плане восстановления ментальной, чувствительной и двигательной функции отмечается при обширных гематомах, поражении глубинных структур головного мозга (лимбическая система, подкорковые ядра), ткани мозжечка. Кровоизлияние в стволе головного мозга (область сосудодвигательного и дыхательного центров) даже при своевременно начатой интенсивной терапии приводит к быстрой гибели пациентов.

Большинство выживших после инсульта больных остаются обездвиженными, утрачивают способность к самообслуживанию. В результате у них нередко развивается застойная патология – пролежни, тромбоз вен нижних конечностей, что, в свою очередь, приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, среди которых наиболее опасным является ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Данный метод разработан на основании изучения макрои микроморфологии внутристволовых кровоизлияний у трупов 66 мужчин, погибших в первые сутки посттравматического периода от изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы с учетом с учетом клинических и следственных данных.

Единый подход к судебно-медицинской опенке внутристволовых кровоизлияний в результате черепно-мозговой травмы необходим для правильного построения патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза, который имеет существенное значение не только для врача судебно-медицинского эксперта, но и для врачей клинического профиля, оценивающих результаты своей лечебной деятельности.

Не меньшее значение это имеет и для правоохранительных органов при экспертном решении различных вопросов следствия о непосредственной причине смерти при черепно-мозговой травме, механизме ее причинения, способности пострадавших к совершению самостоятельных активных и целенаправленных действий после причинения тупой травмы головы и пр.

Таким образом, метод судебно-медицинской дифференциальной диагностики первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме повышает объективность экспертных заключений при решении вопросов правоохранительных органов, связанных с экспертизой черепно-мозговой травмы.

Главный судебно-медицинский экспертМинздрава Россиипрофессор

В.В.Томилин

Профилактика

Не менее важно вести здоровый образ жизни, который подразумевает:

  • отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;
  • регулярную, но не чрезмерную физическую активность;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • правильное питание;
  • нормализацию массы тела.

Здоровый образ жизни значительно снижает риск развития атеросклероза и гипертонической болезни, в результате чего снижается и риск внутричерепных кровоизлияний.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о головных болях
Adblock detector