Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

Частота пульса и температура

Частота пульса
меняется в больших пределах от лабильного,
неустойчивого при лёгкой травме до
тахикардии или брадикардии при тяжёлой.
Особую тревогу вызывает замедление
пульса, что обычно свидетельствует о
прогрессирующей внутричерепной
гипертензии – сдавлении мозга гематомой.
Температура тела при лёгкой травме
головного мозга обычно остаётся
нормальной.

Афазия

Афазия
– структурно-функциональная
основа –
нарушение способности говорить или
понимать речь, возникающее в результате
повреждения мозга. У подавляющего
большинства людей это нарушение связано
с повреждением какой-либо из нескольких
областей левого полушария. Органы речи
и соответствующие мышцы (гортань, язык,
губы и т.д.

Лечение черепно-мозговой травмы легкой степени

Повреждения легкой степени (по ШКГ) наблюдают у 80 % пациентов с ЧМТ, доставленных в отделение неотложной помощи. Если потеря сознания была короткой или ее не было, если витальные функции стабильны, норма на КТ, нормальный когнитивный и неврологический статус, то таких пациентов можно выписать домой с рекомендациями для родственников о необходимости домашнего наблюдения за состоянием пострадавших в течение 24 ч.

Пациентов, у которых неврологические изменения минимальны или их нет, но есть незначительные изменениями на КТ, следует госпитализировать, таким пациентам показано наблюдение и повторная КТ.

Повреждения средней степени наблюдают в среднем у 10 % пациентов с черепно-мозговой травмой, доставленных в отделение неотложной помощи. Они часто не нуждаются в интубации и искусственной вентиляции легких (при отсутствии других повреждений) или мониторинге внутричерепного давления. Однако в связи с возможностью ухудшения состояния этих пациентов следует госпитализировать и наблюдать, даже при отсутствии изменений на КТ.

Повреждения тяжелой степени наблюдают у 10 % пациентов с черепно-мозговой травмой, доставленных в отделение неотложной помощи. Их госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные рефлексы дыхательных путей, как правило, угнетены, а внутричерепное давление повышено, таких пациентов интубируют, одновременно принимая меры по снижению внутричерепного давления. Необходимо динамическое наблюдение с применением ШКГ и определения реакции зрачков, повторной КТ.

Характерные клинико-неврологические симптомы сдавления головного мозга

Пациентов с черепно-мозговой травмой, нуждающихся в поддержании проходимости дыхательных путей или ИВЛ, интубируют через рот, так как при интубации через нос вероятность повышения внутричерепного давления выше. Для минимизации повышения внутричерепного давления при интубации этим способом следует применять соответствующие препараты, например некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг за 1-2 мин до введения миорелаксантов.

В качестве миорелаксанта обычно применяют суксаметония хлорид в дозе 1 мг/кг внутривенно. Хорошим выбором для вводного наркоза считается этомидат, так как его влияние на АД минимально (доза для взрослых составляет 0,3 мг/кг или 20 мг для взрослого средних размеров; у детей – 0,2-0,3 мг/кг). В качестве альтернативы, если нет артериальной гипотензии, и ее развитие маловероятно, доступен пропофол, при интубации его применяют дозе от 0,2 до 1,5 мг/кг.

Адекватность оксигенации и вентиляции оценивают по газовому составу крови и пульсоксиметрии (по-возможности, еще и концентрацию СО2 в конце выдоха). Цель – поддержание нормального р (38-42 мм рт.ст.). В прошлом, рекомендовали профилактическую гипервентиляцию (р от 25 до 35 мм рт.ст.). Однако, несмотря на то что низкое р снижает внутричерепное давление за счет сужения мозговых сосудов, это, в свою очередь, снижает внутримозговое кровоснабжение и может вызвать ишемию.

trusted-source

Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой, которые не выполняют простых команд, особенно с отклонениями на КТ, рекомендовано динамическое наблюдение и контроль внутричерепного давления и МПД. Основная цель – поддерживать внутричерепное давление {amp}lt;20 мм рт.ст. и МПД до 50-70 мм рт.ст. Усилить венозный отток от мозга (понижая, таким образом, внутричерепное давление) можно, возвысив головной конец кровати до 30° и уложив голову пациента по средней линии. Если установлен вентрикулярный катетер, дренирование СМЖ также будет способствовать снижению внутричерепного давления.

Профилактика возбуждения, избыточной мышечной активности (например, при делирии) и боли также поможет предупредить повышение внутричерепного давления. Для седации взрослых чаще используют пропофол, в связи с быстрым развитием и быстрым прекращением его действия (доза 0,3 мг/кг в час постоянно внутривенно, титровать до 3 мг/кг в час), нагрузочное болюсное введение не нужно.

Возможный побочный эффект – артериальная гипотензия. Для седации также используют бензодиазепины (например, мидазолам, лоразепам). Антипсихотические препараты замедляют пробуждение, поэтому, по возможности, их следует избегать. При делирии можно использовать галоперидол в течение нескольких суток. Если делирий затягивается, можно использовать тразодон, габапентин, препараты вальпроевой кислоты или кветиапин, хотя недостаточно ясно, чем эти лекарства лучше галоперидола.

Необходимо поддерживать нормальные объем циркулирующей крови и ее осмолярность, хотя незначительное повышение последней допустимо (целевой уровень осмолярности плазмы составляет от 295 до 320 мОсм/кг). Для снижения внутричерепного давления и поддержания осмолярности плазмы крови назначают внутривенные осмотические диуретики (например, маннитол).

Однако эту меру следует оставить для пациентов, чье состояние ухудшается, а также в предоперационном периоде пострадавшим с гематомами. 20 % раствор маннитола вводят в дозе 0,5-1,0 г/кг в течение 15-30 мин, повторяя введение в дозе 0,25-0,5 г/кг так часто, как этого требует клиническая ситуация (обычно до 6 раз в течение 8 ч).

Это снижает внутричерепное давление на несколько часов. Маннитол следует с большой осторожностью применять у пациентов с тяжелой ИБС, сердечной и почечной недостаточностью или венозным застоем в легких, так как маннитол может очень быстро увеличить внутрисосудистый объем. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию жидкости относительно ионов Na , длительное использование маннитола может привести к водному истощению и гипернатриемии.

Фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно также способствует уменьшению общего содержания жидкости в организме, особенно если необходимо избежать временной гиперволемии, связанной с применением маннитола. Водный и электролитный баланс следует мониторировать, в первую очередь, при использовании осмотических диуретиков. В качестве альтернативного средства для контроля внутричерпного давления изучается 3 % солевой раствор.

Гипервентиляция (т.е. раС02 от 30 до 35 мм рт.ст.) может понадобиться на очень короткий промежуток времени, когда повышенное внутричерепное давление не отвечает на стандартное лечение. Альтернативным методом лечения черепно-мозговой травмы, которая сопровождается некупируемым высоким внутричерепным давлением остается декомпрессионная краниотомия.

Другим способом лечения черепно-мозговой травмы служит пентобарбиталовая кома. Кому индуцируют введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг в течении 30 мин, затем 5 мг/кг в час до 3 доз, в последующем 1 мг/кг в час. Дозу можно регулировать по замедлению всплеска ЭЭГ-активности, которую необходимо постоянно мониторировать. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в введении жидкости или, если необходимо, вазопрессоров.

Эффективность лечебной системной гипотермии не доказана. Глюкокортикоиды для контроля внутричереного давления бесполезны. В недавнем международном исследовании было выявлено ухудшение исходов при их применении.

Длительные судороги, способные усугубить повреждение мозга и повысить внутричерепное давление, следует предупреждать и как можно скорее купировать при их возникновении. Пациентам со значительными структурными повреждениями (например, большие ушибы или гематомы, ранения головного мозга, вдавленные переломы черепа) или {amp}lt;

10 баллов по ШКГ, антиконвульсанты можно назначать профилактически. При использовании фенитоина нагрузочную дозу 20 мг вводят внутривенно (с максимальной скоростью не более 50 мг/мин во избежание побочных сердечно-сосудистых эффектов, таких как артериальная гипотензия и брадикардия). Стартовая поддерживающая доза для взрослых составляет 2-2,7 мг/кг 3 раза в сутки;

детям требуется большее количество: до 5 мг/кг 2 раза в сутки. Для подбора дозы измеряют концентрацию препарата в плазме крови. Длительность лечения варьирует и зависит от типа повреждения и результатов ЭЭГ. Если в течение недели судорог не было, антиконвульсанты следует отменить, так как их значение для профилактики судорог в будущем не установлено. Продолжаются исследования новых противосудорожных препаратов.

Закрытые переломы черепа без смещения не требуют специфического лечения. При вдавленных переломах иногда показано оперативное вмешательство для удаления костных фрагментов, лигирования поврежденных сосудов коры головного мозга, восстановления твердой мозговой оболочки, обработки ткани мозга. При открытых переломах показана хирургическая обработка.

При внутричерепных гематомах, излившуюся кровь эвакуируют хирургически. Быстрая эвакуация гематомы может предотвратить или устранить смещение и сдавление мозга. Однако многие гематомы не требуют хирургического вмешательства, в том числе внутримозговые гематомы малых размеров. Пациентов с небольшими субдуральными гематомами также часто можно лечить без операции. Показаниями для хирургического лечения служат:

  • смещение головного мозга от срединной линии более чем на 5 мм;
  • сдавление базальных цистерн;
  • прогрессирование неврологической симптоматики.

При хронической субдуральной гематоме может потребоваться хирургическое дренирование, но его ургентность значительно ниже, чем при острой. Большие или артериальные гематомы лечат хирургически, а небольшие венозные эпидуральные гематомы можно наблюдать динамически при помощи КТ.

В клинической картине сдавления головного мозга (прежде всего гематомами) основные патогномоничные симптомы – наличие светлого промежутка (период мнимого благополучия), анизокория с мидриазом на стороне сдавления, брадикардия, гемипарез либо гемиплегия на стороне, противоположной сдавлению.

Довольно часто у больных со сдавлением головного мозга (особенно при вдавленных переломах и хронических гематомах) развивается эписиндром.

Одна из основных причин сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме – формирование внутричерепных гематом, которые, согласно классификации, бывают:

  • эпидуральными (скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой чаще в пределах одной кости);
  • субдуральными (скопление крови между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и внешней поверхностью арахноидальной оболочки, ограниченное отростками твердой мозговой оболочки);
  • внутримозговыми (скопление крови в мозговой ткани);
  • внутрижелудочкоными (скопление крови в желудочках мозга).

Кроме образования гематом возможно кровотечение под паутинную оболочку (субарахноидальное кровоизлияние), которое часто сопутствует ушибу головного мозга и не приводит к сдавлению мозга.

В зависимости от периода формирования гематомы могут быть: острые – до 3 сут; под острые – до 2 нед; хронические – более 2 нед. Сроки возникновения симптоматики сдавления мозга при внутричерепных гематомах в основном зависят от их локализации и источника кровотечения. Гематомы могут быть множественными либо двусторонними. Иногда встречаются варианты “поэтажных” внутричерепных гематом (эписубдуральные, зпидурально-поднадкостничные др.).

  • нагноение мягких тканей черепа;
  • менингит;
  • энцефалит (менингоэнцефалит);
  • вентрикулит;
  • абсцесс головного мозга (ранний и поздний);
  • остеомиелит;
  • посттравматическая эмпиема {эпи- или субдуральная);
  • синустромбозы и тромбозы внутричерепных вен;
  • посттравматические гранулемы;
  • поздний пролапс головного мозга.
  • ранний пролапс головного мозга;
  • ранний эписиндром и эпилептическое состояние;
  • дислокационные синдромы;
  • негнойные тромбозы венозных синусов;
  • тромбоэмболия сосудов головного мозга, инфаркт мозга;
  • коллапс головного мозга;
  • ликворея.
  • шок;
  • ДВС-синдром;
  • пневмония;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение сердечного ритма.
  • посттравматический арахноидит (слипчивый, кистозный, слипчиво-кистозный; диффузный, конвекситальный, базальный, субтенториальный, очаговый, «пятнистый», опто-хиазмальный);
  • гидроцефалия;
  • пневмоцефалия;
  • порзнцефалия;
  • дефекты черепа;
  • деформация черепа;
  • ликворная фистула;
  • поражения черепных нервов, а также центральные парезы и параличи;
  • оболочково-мозговые рубцы;
  • атрофия мозга (диффузная, локальная);
  • кисты (субарахноидальные, внутримозговые);
  • эпилепсия;
  • каротидно-кавернозное соустье;
  • ишемические поражения мозга;
  • артериальные аневризмы сосудов головного мозга;
  • паркинсонизм;
  • психические и вегетативные дисфункции.
  1. Опрос, изучение
    анамнеза

  2. Неврологический
    осмотр;

  3. Краниография в
    2-х проекциях;

  4. Эхо-энцефалоскопия;

  5. Поясничный прокол;

  6. Компьютерная
    томография головного мозга.

Характерные клинико-неврологические симптомы сдавления головного мозга


наличие в
анамнезе факта травмы;


светлый промежуток;


нарастающая очаговая симптоматика;


брадикардия;

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы


мидриаз (увеличение зрачка на стороне
поражения);


смещение при эхоэнцефалоскопии.

Диффузное
аксональное повреждение головного
мозга

  • Длительное
    коматозное состояние с момента травмы;

  • Грубые, выраженные
    стволовые симптомы;

  • Отсутствие и
    слабая выраженность изменений при КТ;

  • Децеребрация или
    декортикация;

  • Выход из комы в
    стойкое или транзиторное вегетативное
    состояние.

Источником кровотечения при эпидуральных гематомах обычно служит ствол либо ветви средней оболочечной артерии, реже – вены твердой мозговой оболочки, дуральные синусы и сосуды диплоэ. Эти гематомы возникают обычно в месте приложения травмирующего фактора, порой довольно незначительного. В связи с этим многие больные вообще не теряют сознания или же отмечают сравнительно непродолжительную его утрату (обычно менее часа приблизительно в 40 % случаев).

Светлый промежуток чаще всего короткий. Хронические эпидуральные гематомы встречаются крайне редко. Диагноз ставится на основании КТ или МРТ, при этом гематома напоминает по виду двояковыпуклую линзу. Довольно часто в месте формирования гематомы имеются переломы костей черепа (в основном переломы височной кости).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

Источником кровотечения при формировании субдуральных гематом служат поврежденные вследствие травмы головы вены, которые впадают в синусы головного мозга, поврежденные поверхностные сосуды гемисфер мозга, венозные синусы. Этот вид гематом является наиболее распространенным (более половины от общего количества внутричерепных гематом). В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные могут формироваться и на противоположной удару стороне, а в 10-15 % случаев – бывают двусторонними.

Симптомы субдуральных гематом характеризуется длительным светлым промежутком, нередко встречаются подострые и хронические варианты течения, очаговая симптоматика менее выражена, нежели при эпидурадьных гематомах, и более рассеянная. При выполнении КТ или МРТ гематома чаще всего имеет вид выпукло-вогнутой линзы.

Внутримозговые гематомы, как правило, сопутствуют тяжелому ушибу мозги, но иногда возникают и при ушибах мозга с минимальной неврологической симптоматикой. Источником их формирования служат вены и артерии головного мозга. Внутримозговые гематомы встречаются значительно реже других внутричерепных гематом, чаще они бывают небольших размеров.

Внутрижедудочковые гематомы, как правило, сопутствуют внутримозговым гематомам, изолированно они встречаются редко. Источником кровотечения является повреждение сосудистого сплетения желудочков или прорыв внутримозговой гематомы в полость желудочка. Неврологическая симптоматика развивается быстро, непосредственно после травмы, характеризуется коротким периодом психомоторного возбуждения, остро развивающимся глубоким нарушением сознания с появлением гормеотонии и децеребрационной ригидности.

Быстро нарастают выраженные вегетативные расстройства (гипертермия, глубокое нарушение дыхания, артериальная гипертензия, которая сменяется гипотензией). При ухудшении состояния исчезают судороги и появляется мышечная гипотония, снижаются сухожильные и исчезают патологические рефлексы. Прогноз при внутри желудочковых гематомах крайне неблагоприятный.

Субдуральная гидрома – это локальное скопление ликвора и субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальной оболочками мозга), образующееся вследствие надрывов арахноидальной оболочки с формированием клапана, который пропускает ликвор только в одном направлении. Клиническая картина напоминает подострую или хроническую субдуральную гематому, и окончательный диагноз можно и оста нить только используя дополнительные методы исследования, а иногда – интраоперационно.

Пневмоцефалия

Пневмоцефалия – это проникновение воздуха в полость черепа. Чаще возникает при переломах основания черепа с повреждением воздухоносных пазух и разрывом твердой мозговой оболочки. Нагнетанию воздуха в полость черепа способствует клапанный механизм сформированный за счет слизистой придаточных пазух или твердой мозговой оболочки, Нередко пневмоцефалия сопровождается ликвореей.

При невыраженной, не вызывающей компрессию головного мозга пневмоцефалии, пострадавшие могут испытывать головную боль, ощущение бульканья и переливания жидкости в голове. Диагноз уточняется краниографически, а также при выполнении КТ или МРТ. При хорошо сформированном клапанном механизме воздух может поступать в больших объемах и вызывать сдавленно и дислокацию мозга.

Вдавленный перелом чаще возникает изолированно, иногда сопутствует оскольчатым переломам, при которых нередко отмечается повреждение твердой мозговой оболочки и тканей мозга. Клинически наблюдаются симптомы очагового поражения при выраженном сдавлении мозга. В результате раздражения коры большого мозга отломками кости могут возникать эпилептические припадки.

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

Диагностических сложностей в определении вдавленного перелома, особенно при грубых вдавлениях, но возникает. Его можно определять пальпаторно, а иногда далее визуально. Для окончательного диагноза необходимо, как и при других видах черепно-мозговой травмы использовать дополнительные методы обследования – краниографию (в двух проекциях), КТ, МРТ.

Лечение черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Черепно-мозговая травма последствия которых требуют хирургического лечения: посттравматические гнойные осложнения (абсцессы, эмпиемы), арезорбтивная гидроцефалия, каротидно-кавернозные соустья, посттравматические дефекты черепа и ряд других,

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

– потерей сознания,

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

– тошнотой или
рвотой,

– ретроградной
амнезией.

Очаговая
неврологическая симптоматика отсутствует.

Сотрясение мозга
вызывает нарушение его функций без
грубых структурных изменений нервной
ткани. Возникают главным образом
динамические нарушения процессов
возбуждения и торможения в коре, подкорке
и стволе мозга, угнетается функция
ретикулярной формации, нарушается
сосудистый тонус, следствием чего
являются спазмы или расширения сосудов,
увеличение проницаемости сосудистых
стенок, отек и набухание мозговой ткани.

первый —
бессознательное состояние;

второй — двигательная
заторможенность;

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

третий — невротические
явления.

Залог точной
диагностики травмы черепа и имеющейся
травмы мозга – в правильной методике
рентгенографии, которая должна заключаться
в проведении краниографии в двух
проекциях.

Прямая проекция
делается в положении больного на спине
с лёгким до 10-12° запрокидывании головы.

Если нет отягчающих
обстоятельств – рентгенограммы черепа
выполняется при положении больного на
животе с поворотом головы в сторону.
Выбор стороны зависит от места патологии
– приложения удара (ссадина, рана,
подкожный кровоподтёк).

Если середина
крыши свода черепа – то рентгенограмма
выполняется на стороне поражения.

Если поражение в
парасагитальной зоне, то выполняется
с противоположной стороны.

При тяжёлом
состоянии больного боковая проекция
осуществляется «боковым ходом луча».

Обзорные
рентгенограммы черепа, специальные
укладки.

Обзорные
рентгенограммы черепа выполняются
в двух проекциях – прямой и боковой. В
прямой проекции (фасной, фронтальной)
делают задне-передний (лоб больного
прилежит к кассете) или передне-задний
(больной лежит на спине затылком к
кассете) снимки. Боковой (профильный)
снимок производят справа или слева.
Объем и характер этого исследования,
как правило, зависит от поставленных
задач.

При
оценке обзорных краниограмм обращают
внимание на конфигурацию и размеры
черепа, структуру костей, состояние
швов, характер сосудистого рисунка, его
выраженность, наличие внутричерепных
обызвествлений, инородных тел, состояние
и размеры турецкого седла, признаки
повышения внутричерепного давления,
травматические и врожденные деформации,
повреждение костей черепа, а также его
аномалии.

Размеры
и конфигурация черепа. При
изучении размеров черепа выявляют
наличие микро – или гиперцефалии, его
форму, деформации, очередность зарастания
швов. Так, при раннем зарастании венечного
шва череп увеличивается по высоте:
лобная кость приподнимается кверху,
передняя черепная ямка укорачивается,
турецкое седло опускается книзу
(акроцефалия).

Структура
костей черепа. Толщина
костей свода черепа в норме у взрослого
человека достигает 5-8 мм. Диагностическое
значение имеет асимметричность их
изменений. Распространенное истончение
костей свода черепа, как правило, бывает
при длительно существующем повышении
внутричерепного давления, которое
нередко сочетается с участками уплотнения
и истончения («пальцевые» вдавления).

Локальное истончение костей чаще
обнаруживается при опухолях головного
мозга, когда они прорастают или сдавливают
кости. Общее утолщение костей свода
черепа с расширением лобных и основных
пазух, а также с увеличением надбровных
дуг и затылочного бугра выявляется при
гормонально активной аденоме гипофиза.

Нередко при гемиатрофии мозга происходит
утолщение костей только одной половины
черепа. Наиболее часто локальное
утолщение костей черепа, иногда очень
значительное, обусловлено опухолью
оболочек мозга – менингеомой. Также
часто при менингеомах выявляются на
краниограммах гиперостозы внутренней
пластинки костей свода черепа.

При
миеломной болезни Рустицкого-Калера
из-за очаговых разрушений костей опухолью
образуются сквозные отверстия, имеющие
на краниограммах вид множественных
округлых четко контурирующихся очагов
– дефектов диаметром 1-3 см. При болезни
Педжета в результате структурной
перестройки костных балок возникают
участки просветления и уплотнения в
костях свода черепа, что дает на
краниограммах изображение, напоминающее
«курчавую голову».

Состояние
швов. Выделяют
височный (чешуйчатый), венечный
(коронарный), лямбдовидный, сагиттальный,
теменно-сосцевидный, теменно-затылочный
и лобный швы. Сагиттальный шов зарастает
к 14-16 годам, венечный – к 30, лямбдовидный
– еще позже. При повышении внутричерепного
давления, особенно длительном, может
отмечаться расхождение швов.

Сосудистый
рисунок. На
краниограммах всегда видны сосудистые
борозды – линейные просветления,
образованные ветвями средней оболочечной
артерии (шириной до 2 мм). Нередко на
снимках черепа видны каналы диплоических
вен длиной в несколько сантиметров.
Часто в теменных, реже в лобной костях
парасагиттально определяются косные
ложа пахионовых грануляций – пахионовы
ямки (округлые просветвления диаметром
до 0,5 см). В лобной, теменных, затылочных
костях и сосцевидных отростках,
располагаются венозные выпускники –
эмиссарии.

При
оболочечно-сосудистых опухолях, длительно
существующем венозном застое, внутренней
гидроцефалии происходит расширение и
дополнительное образование сосудистых
борозд и эмиссарных выпускников. Иногда
наблюдается контурирование борозд
внутричерепных синусов.

Внутричерепные
обызвествления. Обызвествление
шишковидной железы встречается в 50-70%
у здоровых людей. Тень обызвествления
располагается по средней линии
(допускается ее смещение не более 2 мм).
Обызвествления сосудистых сплетений,
твердой мозговой оболочки, серповидного
отростка и мозжечкового намета считаются
физиологическими.

Сравнительно
часто обызвествляются цистицерки,
эхинококковые пузыри, туберкуломы,
абсцессы мозга, хронические субдуральные
гематомы. Множественные округлые или
тяжистые известковые включения бывают
при туберозном склерозе (болезнь
Бурневиля). При болезни Штурге-Вебера
обызвествляются преимущественно
наружные слои коры мозга, на краниограммах
видны тени, напоминающие «извитые
грядки», повторяющие контуры борозд и
извилин.

Форма
и размер турецкого седла. Турецкое
седло в норме в переднезаднем направлении
достигает 8-15 мм, а в вертикальном – 6-13
мм. Считается, что конфигурация седла
зачастую повторяет форму свода черепа.
Большое диагностическое значение
придается изменениям спинки седла.
Обращается внимание на ее истончение,
отклонение кпереди или кзади.

При
внутриселлярной опухоли развиваются
первичные изменения со стороны турецкого
седла. Они представлены остеопорозом
передних клиновидных отростков,
увеличением размеров турецкого седла,
углублением и контрастностью его дна.
Последнее является весьма характерным
симптом для аденом гипофиза и хорошо
видно на боковой краниограмме.

Признаки
повышения внутричерепного давления.
Повышение
внутричерепного давления, особенно
длительное, часто диагностируется по
краниограммам. При закрытой гидроцефалии
из-за нарастания внутрижелудочкового
давления извилины мозга оказывают
повышенное давление на кости свода
черепа, что вызывает появление небольших
участков локального остеопороза. Эти
проявления остеопороза на краниограммах
называют пальцевыми вдавлениями.

Длительная
внутричерепная гипертензия приводит
также к истончению костей черепа,
бедности их рельефа, углублению черепных
ямок. Со стороны турецкого седла
происходят вторичные изменения, как
правило, они представлены расширением
входа в турецкое седло, истончением его
спинки и уменьшением ее высоты
(остеопороз).

К
этим изменениям относят также остеопороз
внутреннего гребня чешуи затылочной
кости и задней полуокружности большого
затылочного отверстия (симптом Бабчина).

При
открытой гидроцефалии исчезает сосудистый
рисунок, на костях отсутствуют пальцевые
вдавления. В детском возрасте наблюдается
расхождение черепных швов.

Аномалии
развития черепа. Наиболее
часто встречается краниостеноз – раннее
зарастание черепных швов. К другим
аномалиям развития черепа относят:
платибазию – уплощение основания
черепа, при которой угол между продолжением
площадки основной кости и Блюменбаховым
скатом становится более 140˚; базиллярную
импрессию, при которой область вокруг
большого затылочного отверстия вдается
вместе с верхними шейными позвонками
в полость черепа. Краниография позволяет
выявить врожденные черепно-мозговые
грыжи по наличию костных дефектов с
плотными склерозированными краями.

Переломы
костей черепа. Различают
следующие типы переломов костей свода
черепа: линейные, штыкообразные,
звездчатые, кольцевые, оскольчатые,
вдавленные, дырчатые. Характерными
рентгенологическими признаками перелома
плоских костей считаются: зияние
просвета, четкость краев, зигзагообразный
ход линии перелома и раздвоенность этой
линии – одна линия от наружного периоста
кости черепа, другая – от внутренней
пластинки.

Обзорные
краниограммы могут дополняться снимками
в задней полуаксиальной проекции или
по касательной к предполагаемому месту
повреждения или рентгенограммами
лицевого скелета.

  1. Линейном переломе
    крыши черепа – контактный снимок для
    его уточнения делается немедленно, так
    как от этого зависит лечебная тактика.
    Однако при тяжёлом состоянии больного
    уточнение следует отложить;

  2. Вдавленном переломе
    черепа – выполняется касательный
    снимок, для уточнения самого наличия
    вдавленного перелома, так как глубина
    внедрения отломков в острый период
    имеет относительное значение;

  3. Переломе
    основания черепа – в основном
    устанавливается клинически; Переломе
    зрительного канала – требует скорейшего
    уточнения, так как в этом случае
    необходимо проводить оперативное
    лечение для освобождения зрительного
    нерва;

  4. Переломах задней
    черепной ямки – должны уточняться
    сразу же, если на прямой рентгенограмме
    черепа имеется подозрение на перелом
    задней черепной ямке;

  5. Фронтобазальных
    переломах – также требуют уточнения,
    особенно если есть подозрение на перелом
    воздухоносных пазух. Их особенность в
    том, что они почти всегда инфицируются
    и естественно требуют профилактики
    инфицирования мозга.

  • линейные;

  • вдавленные;

  • оскольчатые.

  • Высокая прозрачность
    (больше чем у сосудистой борозды, так
    как происходит повреждение всех трёх
    слоёв кости;

  • «Симптом узости
    просвета», учитывается вместе с первым
    признаком;

  • Симптом
    прямолинейности;

  • Симптом
    «молнии» (линия перелома черепа
    получается прерывистыми линиями и если
    их соединить, получается «молния».
    Особенность – линии не на одном уроне
    и не горизонтально;

  • Симптом раздвоения
    (уменьшение прозрачности в местах
    раздвоения линии перелома (в местах,
    где рентгеновский луч не полностью
    совпадает с линией перелома черепа.
    Получается отдельно перелома внутренней
    пластиннки и наружной пластинки.

Что нейрохирург захочет узнать при обращении к нему?

КТ признаки свежего внутричерепного кровоизлияния/гематомы. Пациент соответствует показаниям для КТ, но оно не может быть выполнено на месте. Клиническая картина пациента вызывает опасение, несмотря на данные КТ.

Возраст пациента и его анамнез (если есть). Анамнез и природа повреждения. Неврологический статус. Говорил ли пациент после травмы? ШКГ на месте происшествия и по прибытии в приемное отделение. Динамика ШКГ с момента поступления. Реакции зрачков и конечностей. Кардиореспираторный статус: АД и ЧСС, газы крови, рентгенография грудной клетки. Повреждения: переломы черепа, экстракраниальные повреждения. Данные КТ и рентгенограмм: исключить пневмоторакс, другие исследования, диктуемые ситуацией.

Ведение: интубирован и на ИВЛ? Поддержка кровообращения? Лечение сопутствующих повреждений, мониторинг, медикаменты и введенные жидкости – дозы и время введения.

Требования к исследованию

1.
Осмотры смежных специалистов (офтальмолог,
ЛОР, хирург, травматолог, токсиколог);

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

2. Церебральная
ангиография;

3. Электроэнцефалография;

4. МРТ, МР-А головного
мозга.

Как
показал многолетний опыт, в диагностике
и лечении заболеваний центральной и
периферической нервной системы могут
быть различные неточности и ошибки как
в локализации патологического процесса,
так и в его характере. Даже чёткие
неврологические симптомы не являются
гарантией точной локализации процесса,
так как они могут возникнуть не только
в месте расположения патологического
очага, но и по соседству с ним, и даже на
отдалении от него.

  • Обязательно
    измерять S
    до конечного комплекса;

  • Исследование
    необходимо проводить из симметричных
    точек;

  • Разрешающие
    возможности прибора нужно подгонять
    по шаблону;

  • При исследовании
    необходимо использовать имперсионную
    среду;

  • Расстояние
    L
    необходимо измерять несколько раз;

  • При уменьшении
    мощности и уменьшении усиления срединный
    сигнал должен оставаться неизменным.

  • После окончании
    измерения в режиме локации, датчик
    остаётся неподвижным в точке исследования.
    Второй датчик с другой стороны ставится
    в симметричную точку перпендикулярно
    к голове и подстраивается под первый;

  • Если источник
    сигнала мощностью 0,88 МГц, то и
    воспринимающий датчик должен быть 0,88
    МГц.

Смещение срединных
структур в норме до 2 мм.

Если смещение 2 и
более мм то должно быть динамическое
наблюдение, так как это смещение позволяет
судить о нарушении объёмных соотношений
в головном мозге.

Смещение
не всегда обусловненно объёмным
образованием, а наоборот может быть
связано с атрофией полушария с
противоположной стороны.

Эхо-энцефалоскопия

Эхо-энцефалоскопия
основана на использовании ультразвука.
Ультразвук – это волны, с частотой
колебаний больше 16 тыс. Гц. При проведении
методики эхо-энцефалоскопии применяются
ультразвуковые волны высокой частоты
– от 1 до 5 МГц.

Для ультразвуковых
волн используемых при проведении ЭХО-ЭС
характерно:

  1. Частота
    – 1-5 МГц;
    Скорость
    распространения в веществе головного

    мозга
    – 15000 м/сек

  2. Способность
    проникновения и поглощения (т.о. на
    противоположной стороне головы мощность
    будет уменьшаться, так как голова, как
    биосреда поглотит часть энергии)

  3. Способность
    отражения (это основное свойство, за
    счёт чего ультразвук используется при
    проведении ЭХО-ЭС). Ультразвук отражается
    от границы двух сред с различными
    акустическими свойствами.

  4. При
    проведении ЭХО-ЭС используются
    коротковолновые ультразвуковые волны
    с длиной волны – 1мм. Это обусловлено
    тем, что используя длинноволновые
    ультразвуковые волны, будет трудно
    добиться фокусирования.

– Локационный
метод;


Трансмиссионный метод.

При проведении
ЭХО-ЭС используется три стандартные
точки

Основная – М2 –
височная. Точка установки датчика,
граница между нижней и средней трети
перпендикуляра проведённого от слухового
прохода и сагитального шва. Зона
исследования – 2см вперёд, 2 см кзади.

М1 – лобная точка
эхолокации. Располагается на 5-6 см
кпереди от височной точки.

М3 – затылочная
точка эхолокации. Датчик устанавливается
на 5-6 см кзади от точки М2.

S
Начальный
комплекс
М-комплекс

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

а) начальный
комплекс (формируется на границе воздуха
и мягких тканей головы). Иногда его
называют «мёртвой зоной». Не несёт
обычно никакой информации, величина её
зависит от мощности датчика, усиления
сигнала, отёка мягких тканей.

б)
расстояние S.
S
– это поперечный размер головы, но
примерно на 5-6мм меньше, если поперечник
головы измерить штангенциркулем.

в)
М-комплекс. В типичной точке часто
выявляется три комплекса. 1 – большой
(основной М-эхо комплекс) и два маленьких
(сателиты). В норме височный сигнал
формируется от прозрачной перегородки,
III
желудочка, шишковидной железы. Все эти
образования по акустическим свойствам
отличаются от окружающего мозга.

1.
Переломов
основания черепа

а) обычно
являются продолжением с «крыши» черепа;

б) затухают в
краях естественных отверстий;

в) нередко
повреждают твёрдую мозговую оболочку,

стенки
воздухоносных полостей, что переводит
их

в открытые
или проникающие.

Симптомы внутричерепных гематом

Используются
три вида датчиков с различной разрешающей
способности: 0,88 МГц; 1,76 МГц; 2,64 МГц.

Разрешающая
способность – возможность получить
два самостоятельных сигнала от двух
близко расположенных структур обладающих
различными акустическими способностями.

К использованию
датчиков необходимо проходить
дифференцировано, так как разными
датчиками решаются разные задачи. В
санпропускнике желательно использовать
датчик мощностью – 0,88 МГц;

Для более тщательного
исследования, например определения
гидроцефалии, желательно использовать
датчик 2,64 МГц.

Чем
больше частота датчика, тем меньше его
проникающая способность тем больше
количество энергии задерживается в
костях черепа (т.е. самым мощным будет
датчик 0,88 МГц).

б) затухают в
заднем крае большого затылочного
отверстия;

в) переломы
бокового отдела задней черепной

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

ямки
заканчиваются в затылочно-сосцевидном
шве.

  • Зияние, расширение
    просвета шва ( сравнивается с таким же
    участком другой стороны). Для выявления
    сторонности, сравнения сторон –
    выполняется прямая проекция, которая
    должна быть идеально симметричная. В
    сомнительным случаях желательно
    проводить контактные или прицельные
    рентгенограммы. При травматическом
    расхождении шва, то на рентгенограммах
    будет определяться разновысокое стояние
    кости ( чаще теменных или лобных).

  • При оценке
    посттравматического расхождения нужно
    помнить о растущем шве.

  • Венечный,
    стреловидный окостеневают примерно к
    35 голам.

  • Лямбдовидный,
    теменно-сосцевидный, затылочно-сосцевидный
    могут неокостеневать даже у лиц пожилого
    возраста.

1.Если перелом не
заходит в краеобразующую зону, когда
кассета справа, то перелом справа, если
заходит – то перелом слева;

2.Если линия перелома
контактирует со швами, то сторонность
определяют по тому, с какой стороны шов
по правилам краеобразуещей зоны;

3.Когда перелом не
подходит ни к швам, ни к краеобразуещей
зоне, сторонность определяется либо по
характеру прозрачности, либо при помощи
касательных, контактных снимков.

Компьютерная
томографиябыла
разработана английским физиком Хаусфилдом
и в клинике была впервые использована
в 1972 году. Этот метод позволяет получить
отчетливые изображения срезов головного
мозга и внутричерепных патологических
процессов неинвазивным способом. В
основе этого исследования лежит
неодинаковое, зависящее от тканевой
плотности,
поглощение рентгеновских лучей
нормальными и патологическими
образованиями в полостях черепа.

Сканирующее устройство (источник
рентгеновских лучей и регистрирующая
головка) перемещается вокруг головы,
останавливается через 1-3° и записывает
полученные данные. Картина одного
горизонтального среза складывается из
оценки приблизительно 25 000 точек, которые
компьютер подсчитывает и преобразует
в фотографию. Обычно сканируют от 3 до
5 слоев. В последнее время появилась
возможность сканировать большее
количество слоев.

Получаемая
картина напоминает фотографию срезов
мозга, сделанных параллельно основанию
черепа. Наряду с этим компьютер большой
мощности позволяет реконструировать
горизонтальную картину во фронтальную
или сагиттальную плоскость, чтобы иметь
возможность исследовать срез во всех
трех плоскостях.

При
сосудистых заболеваниях компьютерная
томография дает возможность с большой
достоверностью отличить кровоизлияние
от инфаркта мозга. Геморрагический очаг
имеет большую плотность и визуализируется
в виде участка белого цвета, а ишемический
очаг, имеющий меньшую плотность, чем
окружающие его ткани, — в виде участка
темного цвета.

Геморрагические очаги
выявляются
уже в первые часы, а ишемические — только
к концу первых суток от начала возникновения
тромбоза. Через 2 дня— неделю геморрагические
участки определяются с трудом, а очаги
ишемии
мозга — более отчетливо. Особенно велики
возможности компьютерной
томографии в диагностике опухолей
головного мозга и метастазов в него.

Абсцессы
мозга на томограммах видны в виде
округлых обра­зований с равномерно
сниженной плотностью, вокруг которых
выявляется узкая полоска ткани более
высокой плотности — капсула
абсцесса.

Невоспалительные черепно-мозговые осложнения

В зависимости от того, сколько времени прошло после черепно-мозговой травмы, последствия разделяют на две группы – ранние и отдаленные. К первым относятся:

  • кома;
  • головокружение;
  • гематомы;
  • кровоизлияния;
  • присоединение инфекции.

Среди отдаленных последствий черепно-мозговых травм чаще всего диагностируются:

  • цереброастенический синдром;
  • нарушение сна;
  • синдром хронической головной боли;
  • депрессивные расстройства;
  • ухудшение памяти, проблемы с концентрацией внимания;
  • нарушение отдельных функций головного мозга – речи, зрения, двигательной активности, чувствительности;
  • судорожный синдром;
  • внутричерепная гипертензия.

Ранние последствия – это те, которые развиваются в первые 7-14 дней после травмы – в так называемый ранний посттравматический период. При ушибах головного мозга, диффузном аксональном повреждении, кровоизлияниях он увеличивается до десяти недель. Промежуточный период – от двух месяцев до полугода с момента получения черепно-мозговой травмы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о головных болях
Adblock detector